Interviu cu conf. dr. Dana Stănculeanu, președinte Societatea Națională de Oncologie Medicală (SNOMR)
Cancerul mamar HER2 pozitiv este un cancer mai agresiv, care afectează aproximativ
20-30% dintre femeile cu afecțiuni maligne ale sânului. Din fericire, progresele constante terapeutice din ultimii ani au făcut ca rata de supraviețuire și calitatea vieții femeilor să crească. „În oncologie, în general, și în patologia specifică a cancerelor mamare HER2+, progresele se traduc printr-o rată crescută de diagnosticare, dar și o creștere a ratei de supraviețuire”, a explicat conf. dr. Dana Stănculeanu.
Prezența oncoproteinei HER2 indică un prognostic slab în cancerul mamar și o formă agresivă a bolii. Care sunt cele mai bune opțiuni terapeutice în cancerul mamar metastatic HER2+?
Tumorile de sân HER2+ se consideră că sunt mai agresive decât tumorile HER2. Ele se caracterizează printr-un volum tumoral mai mare, se însoțesc adesea de afectarea nodulilor ganglionari, au un grading tumoral mai mare, iar din perspectivă terapeutică, este mai puțin probabil să beneficieze de o intervenție chirurgicală conservatoare, riscul de metastazare fiind mai frecvent la această categorie de paciente.
Înainte de introducerea terapiilor țintite, boala HER2+ a fost asociată cu un prognostic rezervat și o supraviețuire globală mult mai scurtă.
Cele mai notabile schimbări coincid cu introducerea a trei terapii țintite HER2: trastuzumab (în 1998 în SUA; 2000 în Europa); pertuzumab (în 2012 în SUA; 2013 în Europa) și T-DM1 (în 2013 în Europa, SUA).
Ghidul ESMO 2021 face următoarele recomandări:
- În prima linie de tratament: standardul este pertuzumab – trastuzumab- docetaxel ([I, A)
- A doua linie de tratament: trastuzumab deruxtecan este terapia preferată după progresie pe taxan și trastuzumab ([I, A); T-DM1 este opțiunea de tratament de linia a doua după progresie, în cazurile în care trastuzumab deruxtecan nu este disponibil [I, A)
- În linia a treia de tratament: tucatinib- capecitabina- trastuzumab [I, A);
- În liniile ulterioare de terapie, lapatinib este o opțiune de terapie și poate fi utilizată în combinații cu capecitabină, trastuzumab [I, C].
Care este impactul acestor terapii asupra supraviețuirii și calității vieții femeilor afectate de HER2+? Câte femei suferă de acest tip de cancer?
Aproximativ 20-30% dintre tumorile mamare sunt HER2+, un subtip asociat istoric cu o boală mai agresivă și cu un prognostic mai rezervat; în acest context, introducerea terapiei țintite HER2 a îmbunătățit substanțial rezultatele de supraviețuire pentru acești pacienți.
Adăugarea terapiei care cuprinde anticorpi monoclonali la chimioterapia standard a îmbunătățit semnificativ prognosticul la persoanele cu HER2+. Cu toate acestea, de la introducerea trastuzumab, ritmul de inovare în cercetarea mBC HER2+ nu a mai cunoscut aceeași creștere semnificativă. Între 2006 și 2020 au fost aprobate și alte terapii țintite HER2 pentru tratamentul cancerului de sân HER2+, cele mai cunoscute și utilizate fiind lapatinib, pertuzumab și T-DM1.
T-DM1 a fost introdus în 2013 și a devenit opțiunea standard de linia a doua care demonstrează îmbunătățirea supraviețuirii atunci când se administrează după trastuzumab și un taxan.
Cu toate că s-a observat prelungirea supraviețuirii odată cu introducerea terapiilor țintite, încă nu se conturase un tratament pentru pacientele care vor dezvolta boală progresivă după dubla blocadă și, respectiv, după tratamentul cu T-DM1, așadar, era o nevoie medicală încă neacoperită până în 2021, când a fost aprobat în Uniunea Europeană un alt anticorp monoclonal conjugat: trastuzumab deruxtecan. Acesta este indicat în tratamentul pacientelor cu cancer mamar nerezecabil sau metastazat HER2+, cărora li s-au administrat anterior două sau mai multe linii de tratament anti-HER2. Aprobarea de către Comisia Europeană s-a bazat pe rezultatele pozitive ale studiului DESTINY-Breast01, în care trastuzumab deruxtecan a demonstrat o activitate antitumorală durabilă și semnificativă din punct de vedere clinic la acești pacienți în linia a treia de tratament.
Progresele terapeutice au făcut să existe o gamă amplă de terapii în cancerul mamar, mai ales pentru pacientele HER2+. Au acces pacientele din România la aceste terapii?
În situația pacienților dificil de tratat aflați în linia a treia, mai mult de un sfert dintre aceștia nu obțin niciun beneficiu măsurabil în ceea ce privește controlul bolii, tratamentele actuale prezentând rate scăzute de răspuns obiectiv (12,0%) și control al bolii.
Neexistând un standard clar de îngrijire în tratamentul pacienților multiplu tratați cu mBC, practica clinică diferă foarte mult de la o țară la alta, ca atare, pacienții și clinicienii se confruntă adesea cu incertitudine în această etapă a tratamentului.
În oncologie, în general, și în patologia specifică a cancerelor mamare HER2+, progresele se traduc printr-o rată crescută de diagnosticare, dar și o creștere a ratei de supraviețuire. Accesul la terapii inovatoare este posibil prin intermediul programului național de sănătate, dar și prin accesul la studii clinice.
Dezideratul nostru este de a alinia accesul la terapiile inovatoare la ritmul progresului științific și tehnologic recomandat de ghidurile europene, cu atât mai mult cu cât vorbim de molecule care au avut în studiile clinice un impact semnificativ. De exemplu, trastuzumab deruxtecan a demonstrat, în cadrul unui studiu prezentat în 2021 la congresul european, o scădere a riscului de progresie sau deces cu mai mult de 70%.
După cum știm, în oncologie, fiecare zi contează în lupta împotriva cancerului. Inspirându-ne din campania pentru Ziua Mondială de luptă împotriva cancerului, dacă vrem „să creăm un viitor fără cancer, este momentul să acționăm acum”.
Terapiile țintite/inovatoare necesită analize specifice, (teste genetice, markeri tumorali etc), pentru a fi administrate persoanei potrivite, la timpul potrivit. Cum poate fi îmbunătățit accesul la acest gen de analize? Mai ales că unele sunt „decontate” doar de privați. Cum pot fi dezvoltate laboratoarele de analize/de anatomo-patologie și resursele umane necesare pentru a răspunde nevoii la nivel național?
Ghidurile de diagnostic recomandă testarea statutului HER2 în mod consecvent la toate carcinoamele de sân primare invazive și în cazul tumorilor recurente și metastatice, ori de câte ori este disponibil țesut de biopsie, pentru a decide care este abordarea terapeutică optimală. Testarea implică imunohistochimia (IHC), care definește o stare pozitivă, iar la cazurile considerate echivoce mandatează evaluarea ulterioară folosind hibridarea in situ (ISH), utilizată pentru a detecta prezența amplificării genei HER2.
O problemă aparte este disponibilitatea redusă a examinării histopatologice și imunohistochimice, inclusiv a markerilor hormonali și moleculari, în unitățile publice, fapt pentru care pacienta, de cele mai multe ori, trebuie să efectueze analize suplimentare ale piesei de biopsie la un centru privat de diagnostic histopatologic, pentru care plata se efectuează din veniturile pacientei.
O altă problemă o reprezintă lipsa evaluării riscului și a testării genetice a femeilor la risc înalt.
Testările moleculare sunt finanțate prin vouchere de către companiile farmaceutice, iar accesul la aceste tipuri de teste nu este standardizat. Lipsa navigatorului de pacienți și a managerului de caz contribuie la creșterea timpului de așteptare pentru investigații diagnostice și dublarea unora dintre acestea.
de Valentina Grigore
