Politici de Sanatate

Anne E.M. Brabers and Judith D. de Jong, Eurohealth incorporating Euro Observer, Vol 20, No 4, 2014

Încercările de a menține un sistem de îngrijire durabil duc, de multe ori, la creșterea costurilor pentru beneficiarii sistemului de servicii medicale. Povara cheltuielilor colective este transmisă indivizilor, iar acest lucru poate afecta accesul la asistență medicală. De exemplu, în Olanda o treime din consumatorii de servicii medicale susțin că nu-și pot permite anumite servicii. Având în vedere costurile tot mai mari din sănătate, aproape jumătate dintre olandezi cred că în viitor nu vor mai putea apela la serviciile medicale. Monitorizarea atentă a eventualelor probleme pe care le-ar putea întâmpina beneficiarii serviciilor medicale poate oferi o idee de ansamblu asupra eventualelor efecte nedorite, cum ar fi inegalitățile în accesul la tratament și la servicii medicale.

Pot fi sistemele de sănătate sustenabile din punct de vedere financiar în viitor? Această  întrebare apare frecvent în dezbaterile referitoare la politicile de sănătate. În ultimele decenii, cheltuielile pentru asistența medicală au crescut în majoritatea țărilor care fac parte din Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD). Mai mult, estimările arată că sumele vor continua să crească semnificativ: până în anul 2060, cheltuielile sanitare și cele pentru îngrijiri medicale vor ajunge în țările membre OECD la 9,5% din Produsul Intern Brut (PIB), chiar dacă vor fi luate măsuri de reducere a costurile.

Factorii care contribuie la creșterea cheltuielilor din sănătate includ procesul de îmbătrânire a populației și creșterea veniturilor personale, precum și progresele din domeniul tehnologiei medicale. Cum resursele sunt limitate, găsirea unui echilibru între acestea și presiunile de creștere a costurilor este una dintre principalele preocupări ale autorităților din numeroase țări. Acest lucru este cu atât mai relevant în contextul actualei crize financiare, începută în 2007, care are un impact semnificativ asupra sistemelor de sănătate. În Europa, țările au implementat o gamă largă de politici publice pentru a contracara efectele crizei, inclusiv reducerea prețurilor la produsele farmaceutice, restrângerea acoperirii serviciilor de sănătate de bază, precum și introducerea taxelor suplimentare pentru servicii medicale de bază.

Studiu de caz: Olanda

Guvernul olandez, la fel ca guvernele din alte țări, încearcă să mențină sustenabilitatea financiară a sistemului său de sănătate. Comparativ cu alte țări, Olanda cheltuie foarte mult pe serviciile de sănătate, atât ca procent din PIB, cât și pe cap de locuitor. Concret, în 2010 mai mult de 13% din PIB a fost cheltuit pe servicii medicale de sănătate. Iar până în 2040, estimările arată o creștere a cheltuielilor între 19% și 31% din PIB. Mai mult, o bună parte din veniturile populației olandeze este cheltuită tot pe servicii de îngrijire medicală. Dacă această tendință crescătoare a costurilor sanitare se menține în continuare, se estimează că până în 2040 o familie olandeză va cheltui, în medie, aproape jumătate din venit (47%) pe asistență medicală.

„46% din asigurați văd creșterea costurilor ca fiind o adevărată barieră în accesibilitatea la servicii medicale”

Sistemul de sănătate olandez își propune să ofere servicii medicale accesibile populației. În 2006, a fost introdus un sistem concurențial de asigurări de sănătate (a se vedea caseta 1 pentru mai multe informații despre acest sistem). În cadrul acestui sistem există un grad mare de solidaritate în ceea ce privește atât finanțarea sistemului sanitar, cât și accesibilitatea la servicii medicale, astfel încât toată lumea să aibă dreptul la aceleași servicii de bază. Cu toate acestea, sunt în continuare necesare soluții pentru a menține sustenabilitatea sistemului sanitar. O posibilă variantă ar fi aceea de a finanța asistența medicală prin schimbarea sistemului de alocare a cheltuielilor colective. Totuși, având în vedere că 25% din toate cheltuielile colective sunt deja cheltuite pentru asistența medicală, alocarea mai multor bani pentru sănătate ar însemna reduceri bugetare mari pentru alte sectoare.

O altă variantă ar fi să se reducă presiunea pe cheltuieli colective, de exemplu prin reducerea rambursării serviciilor medicale din pachetele de bază, prin stabilirea unui nivel de compensare mai mic pentru persoanele cu venituri mici și prin creșterea plăților din buzunarele pacienților pentru anumite servicii medicale. În prezent, Olanda acoperă un procent relativ mic din cheltuielile sanitare prin coplată, comparativ cu alte state. Cu toate acestea, un exemplu de creștere a nivelului coplății este taxa obligatorie la polițele de asigurare, adică suma care trebuie plătită din buzunarul fiecărui pacient asigurătorului, care a crescut cu mai mult de jumătate, de la 150 € în 2008 la 350 € în 2013 (a se vedea figura 1).

Olanda caută în continuare noi posibilități de introducere a altor sisteme de coplată. De exemplu, în 2012 a fost aplicată o taxă pentru serviciile secundare de îngrijire a sănătății mintale, însă a fost retrasă în 2013. De asemenea, au fost sugestii pentru plăți suplimentare pentru vizitele la medicul generalist, precum și pentru vizitele la departamentele de medicină de urgență, însă niciuna nu a fost adoptată. Aceste măsuri ar transfera cheltuielile colective la indivizi, aducând însă costuri suplimentare și, astfel, reducând accesul la servicii medicale.

Cum văd asigurații serviciile medicale?

Utilizatorii de servicii medicale din Olanda se confruntă cu anumite costuri suplimentare, pentru a menține sub control suma totală a cheltuielilor din sănătate. În octombrie 2012, Institutul Național pentru Cercetare în domeniul Serviciilor de Sănătate (NIVEL) a trimis un chestionar mixt la 1.500 de persoane, membre în Dutch Health Care Consumer Panel, condusă de NIVEL (www.nivel.nl/ Consumentenpanel-GEZONDHEIDSZORG). Acest eșantion a fost reprezentativ pentru populația olandeză de peste 18 ani. În total, 845 de persoane (56%) au completat chestionarul primit.

În primul rând, utilizatorii de servicii medicale au fost întrebați dacă sunt de părere că serviciile medicale sunt accesibile. Aproximativ trei din zece (31%) persoane au răspuns că, la momentul respectiv, costurile serviciilor medicale nu erau accesibile. Mai mult de jumătate (52%) dintre subiecți au răspuns că au puțină sau foarte puțină încredere în faptul că serviciile medicale vor deveni mai accesibile pentru ei în anul următor (2013). În plus, aproximativ șapte din zece (69%) persoane au declarat că au puțină sau foarte puțină încredere că serviciile de sănătate vor fi accesibile pe termen lung.

O dovadă asupra inegalității în accesul la asistență medicală ar fi dacă ar exista grupuri de asigurați care se confruntă în mod special cu dificultăți financiare și care ar putea avea mai mult de suferit în viitor. Așa cum se arată în tabelul 1, există diferențe considerabile între grupurile de asigurați în ceea ce privește accesibilitatea, atât în prezent, cât și în prognosticurile viitoare. De exemplu, există o asociere între venituri și accesibilitate: asigurații cu un venit mai mic întâmpină mai multe probleme legate de accesibilitatea la servicii medicale decât asigurații cu venituri medii și mari. Mai mult decât atât, există o asociere între nivelul de accesibilitate și starea de sănătate: asigurații cu o percepție slabă și corectă asupra propriei stări generale de sănătate tind să creadă că serviciile medicale nu sunt accesibile pentru ei. De asemenea, aceștia au mai puțină încredere în creșterea accesului lor la asistență medicală, comparativ cu persoanele care au o stare de sănătate foarte bună sau excelentă.

Oare creșterea costurilor reprezintă un obstacol în consumul de servicii medicale?

O consecință neintenționată importantă a încercărilor de a asigura durabilitatea sistemului de sănătate este faptul că, din cauza introducerii plăților din buzunarul pacienților, oamenii ar putea întâmpina greutăți la accesul la serviciile medicale de care au nevoie. Deocamdată, nu este cazul în Olanda. Doar un procent mic (7%) din utilizatorii de servicii medicale au precizat că nu au vizitat un medic în 2012 din cauza costurilor. Un procent similar (8%) au raportat că nu și-au făcut un examen medical sau un anumit tratament în 2012 din cauza costurilor. Însă acest lucru se poate schimba. Aproape jumătate (46%) din utilizatorii de servicii medicale intervievați cred că o creștere continuă a costurilor va reprezenta o barieră în accesul la asistență medicală. Mai mult, persoanele care se confruntă cu probleme de accesibilitate nu au vizitat un medic și nici nu au efectuat vreun examen medical sau tratament în 2012. În plus, atât acestea, cât și persoanele care nu au multă încredere în schimbare cred adesea că mărirea costurilor va reprezenta o barieră în utilizarea serviciilor medicale, la un moment dat.

Importanța monitorizării continue

Țările europene au pus în aplicare o gamă largă de politici în încercarea de a păstra accesibilitatea pacienților la asistență medicală. Obiectivele unui sistem sanitar, cum ar fi accesul echitabil la servicii medicale, ar trebui luate în considerare atunci când se decide implementarea acestor măsuri. În timp ce anumite politici promovează aceste obiective, altele, cum ar fi taxe impuse beneficiarilor, riscă să le submineze.

Experiența internațională sugerează că aceste taxe afectează în mod disproporționat persoanele cu venituri mici și asigurații în general. Mai mult, este puțin probabil ca acestea să reducă cheltuielile totale cu privire la asistența medicală, ca urmare a utilizării reduse a serviciilor medicale.

Rezultatele studiului de caz asupra sistemului sanitar olandez susțin constatările de mai sus. Concret, rezultatele sugerează că accesul egal la asistență medicală ar putea deveni o adevărată provocare pentru sistemul sanitar din Olanda. De exemplu, o consecință neintenționată a măsurilor de introducere a taxelor adiționale pentru utilizatorii de servicii medicale este că persoanele evită sau întârzie să apeleze la servicii medicale. Acest lucru este confirmat și de rezultatele sondajului internațional realizat de Fondul Commonwealth, care au demonstrat că 22% dintre olandezi se confruntă cu probleme privind accesul la asistență medicală din cauza costurilor ridicate. Procentul este destul de mare, comparativ cu cele din alte state în care s-a desfășurat sondajul.

Un alt studiu a constatat ca 9% din olandezi au declarat că au apelat mai puțin la servicii medicale în 2012 din cauza sumelor pe care a trebuit să le scoată din buzunar ca urmare a introducerii taxelor obligatorii la polițele de asigurare. Deși acestea nu includ vizitele la medicul generalist, majoritatea persoanelor au mărturisit că au mers mai rar în cabinetul medicului generalist.

Concluzii

Rezultatele mai multor studii sugerează că transferul costurilor colective la persoanele fizice are implicații serioase în accesul la asistență medicală. Prin urmare, este important ca autoritățile olandeze să continue să observe dacă asigurații, în general, sau persoanele din grupuri defavorizate, în particular, întâmpină cu adevărat mai multe probleme în ceea ce privește accesul la asistență medicală din cauza costurilor ridicate. Acest lucru nu ar fi în conformitate cu obiectivele sistemului sanitar, conform căruia toată lumea trebuie să aibă acces la îngrijirea medicală necesară.

Sistemul de asigurări din Olanda

• Fiecare cetățean, la împlinirea vârstei de 18 ani, este obligat să plătească asigurarea de sănătate (ex., pachetul de bază);
• Companiile de asigurări de sănătate sunt obligate să accepte fiecare cetățean, care dorește să achiziționeze pachetul de bază de servicii medicale, fără să facă vreo diferență și indiferent de riscuri;
• Pachetul minimal de servicii medicale este același pentru toată lumea și include toate serviciile de asistență medicală necesare. Ideea este să existe concurență între companii, atât în ceea ce privește prețurile, cât și în ceea ce privește calitatea serviciilor oferite;
• Asigurarea de sănătate complementară este de asemenea disponibilă, însă nu este obligatorie și nu trebuie neapărat să fie achiziționată prin același asigurator, ca pachetul de bază;
• Cetățenii sunt liberi să aleagă între mai multe companii de asigurare, iar schimbarea asiguratorului se poate face o dată pe an;
• O asigurare premium individuală, aproximativ 1.250 de euro (în 2012), la care se adaugă o contribuție din venitul fiecărei persoane, este plătită inițial de angajat și apoi este rambursată de angajator. Jumătate din costurile totale ale asigurărilor premium vor fi din asigurări individuale premium, iar restul din contribuții pe venit;
• Persoanele cu venituri mici sunt scutite de plata asigurării medicale;
• Există taxe obligatorii la polițele de asigurare care au crescut de la 150 de euro în 2008 la 350 de euro în 2013; sunt disponibile taxe opționale la polițele de asigurare, care se adaugă la taxele obligatorii (între 100 de euro și 500 de euro).

 Traducere: Mirabela Viașu

Există o asociere între venituri și accesibilitate: asigurații cu un venit mai mic întâmpină mai multe probleme legate de accesibilitatea la servicii medicale decât asigurații cu venituri medii și mari.

Olanda acoperă un procent relativ mic din cheltuielile sanitare prin coplată, comparativ cu alte state. Cu toate acestea, un exemplu de creștere a nivelului coplății este taxa obligatorie la polițele de asigurare.