Politici de Sanatate

„Politica de sănătate este altceva decât politica”

13 decembrie
15:36 2018
„Politica de sănătate este altceva decât politica”

Interviu cu dr. Emilian Imbri, manager Spital Clinic „Dr. Victor Babeș” 

Are 25 de ani de activitate administrativă și a fost consilierul personal al mai multor demnitari. A fost primul medic-șef al CNAS, post pe care l-a ocupat timp de șase ani. Este omul care a participat la elaborarea normelor de funcționare a spitalelor și care a făcut parte din echipele care au evaluat peste 230 de spitale din cele existente în România. Astăzi, din funcția de manager al Spitalului Clinic „Dr. Victor Babeș”, ne vorbește despre dificultățile legislative și procedurale ale sistemului de sănătate.

În acest moment, pachetul de legi ale Sănătății, așa cum este el conceput, ajută sistemul de sănătate să funcționeze?

Nu tot pachetul de legi încurcă și nu toate legile nu sunt respectate. Există, însă, nevoia componentelor sistemului de a se adapta, ca să poată supraviețui financiar. Sistemul de sănătate se află într-un haos legislativ și cea mai mare greșeală într-o mișcare browniană sau în haos este să încerci să faci ordine. În acel moment, riscul este să blochezi totul.

Referitor la legislație, sistemul este plătit de către CNAS pentru serviciile pe care le furnizează. Deci fiecare componentă a acestui sistem trebuie să raporteze servicii, ca să primească bani. În componența unui serviciu medical intră atât actul medical în sine, cât și îngrijirile medicale. Care sunt costurile acestor servicii? Din păcate, în treizeci de ani de când lucrez în administrație publică, nu s-a ajuns la un consens în legătură cu stabilirea costurilor reale ale actului medical. Punctez acest lucru pentru că discuțiile dezbat problema dacă ar trebui să se calculeze strict actul medical care are costuri directe (ce face doctorul, ce materiale folosește, cât personal participă la acel act medical) sau ar trebui să se adauge la calculul actului medical și costurile indirecte (costurile unității medicale: apă, lumină, căldură, canalizare). Costurile directe nu pot să difere foarte mult, dar cele indirecte sunt variabile în funcție de structura unității, de consumuri. Putem spune, de exemplu, că Spitalul „Babeș” încarcă nota de plată pentru că rețeaua de termoficare și cea de canalizare sunt făcute în urmă cu cincizeci de ani, iar jumătate din agentul termic se duce în pământ. Deci spitalul are pierderi. Înseamnă, deci, că tratamenul unei boli infecțioase este mai scump în „Babeș”? Dacă adaug pierderea de agent termic față de alt spital de boli infecțioase, care are infrastructura modernizată, atunci, da, pare că este mai scump la „Babeș”. Am dat acest exemplu pentru că majoritatea costurilor ridicate sunt induse de factori externi, iar asigurările plătesc serviciile pe caz rezolvat, fără a ține cont de aceste influențe. Ca urmare, spitalului i se decontează mai puțin decât cheltuie în mod real.

O altă situație: există o boală care se numește botulism, iar pentru tratamentul ei există medicație care trebuie adusă din Uniunea Europeană, cu costuri foarte mari, deși ar putea fi procurată mult mai ieftin din alte țări. Tratamenul este același, dar nu poate fi achiziționat din altă parte, pentru că nu permite legislația. Noi tratăm malaria, iar medicația pentru malarie este mult mai ieftină dacă este adusă din China sau din India, dar legea nu permite acest lucru. Firmele producătoare din Uniunea Europeană nu acceptă comenzi în cantități mici, iar noi nu avem un număr de cazuri în România pentru a face comenzi mari. Astfel se ajunge în situația de a face comenzi pe nevoi speciale prin Ministerul Sănătății atunci când apare cazul, motiv ce duce la tensiuni, pierdere de timp și riscuri.

O altă problemă cu care se confruntă tot sistemul de sănătate este modul în care se face contractarea cu Casa de Asigurări. Cum poate un spital, atunci când contractează cu casa de asigurări, să prevadă că va avea anul viitor un număr fix de cazuri, ele neputând fi programate, în schimb Casa de Asigurări prevede un număr de cazuri pentru că bugetul pentru un spital se calculează pe o formulă care are la bază, de fapt, bugetul istoric. Ce nevoi are spitalul? Atât costă apa, lumina, căldura, atât costă salariile, și până în 12% din buget ar trebui să fie medicația ș.a.m.d. Însă nu merge așa la toate spitalele.

Cum ar trebui făcut?

Nu cred că putem găsi o soluție, atât timp cât mergem pe astfel de calcule. E foarte complicat, dar poate fi făcut ceva. De exemplu, de ani întregi, CNAS nu a mai modificat tarifele, între timp costurile reale au crescut, chiar cele directe. De cele indirecte, nici nu vreau să discutăm, căci sunt extrem de scumpe acum. Tarifele ar trebui corelate cu costurile reale.

Vă dau câteva exemple de costuri ce pot apărea suplimentar în activitatea unui spital:

  • A apărut obligativitatea de a te acredita. Este un lucru foarte bun, însă ca să te acreditezi ți se impun niște standarde de calitate și de siguranță. Ca să ajungi la ele, trebuie să ai mentenanța la zi cu tot: în primul rând, la aparatură medicală, la aerul condiționat, paza contra incendiilor, trebuie să ai sisteme moderne de protecție, de alarmare, iar toate astea costă mult mai mult decât costau înainte și cresc toate costurile unui spital.
  • Firma care se ocupă cu deșeurile medicale a crescut prețul foarte mult. Pentru spitalele de boli infecțioase, trebuie să plătești și resturile alimentare care rămân, pentru că provin din farfuriile bolnavilor cu boli infecțioase și intră la deșeuri periculoase. Deci cumperi alimente ca să prepari hrana, asiguri hrana bolnavilor conform cu ceea ce prevăd normativele, iar apoi trebuie să plătești ca să și arunci ce rămâne, la prețul de deșeuri periculoase.
  • Se prescrie o perfuzie, însă dacă producătorul nu îți mai aduce perfuzii de 250 ml, dar îți aduce flacoane de un litru, tu nu folosești un litru și nici nu poți să îl utilizezi la alt bolnav, deci arunci flaconul la deșeuri periculoase. Astfel îți crește cantitatea de deșeuri periculoase, crescând implicit și costurile.
  • Vrei să faci performanță într-un spital? Atunci trebuie să speli, să dezinfectezi conform unui grafic. Trebuie să folosești materialele de protecție atât pentru personal, cât și pentru pacienți. Într-un spital de boli infecțioase, trebuie să îți schimbi mănușile și halatul pentru fiecare pacient, pentru a evita riscul de transmitere a infecțiilor asociate actului medical.

Toate acestea cresc costurile. Nu suntem la nivelul de a face față. Sistemul de sănătate nu face față și încerci să te adaptezi.

Dacă ar fi să ne referim la activitatea unui spital, cum s-a schimbat ea în ultimii ani de când fiecare om care ocupă scaunul de ministru vorbește despre progres?

Poate îți sună ca un paradox, însă un spital trebuie lăsat să funcționeze ca un spital. În momentul de față, nu mai există policlinici, ele fiind înlocuite de ambulatorii de specialitate integrate, nu mai există nici medici dispuși să lucreze în aceste ambulatorii. Dacă nu mai există acele policlinici vechi și privatul costă, unde se oprește omul după serviciu? La camera de gardă a unui spital. Și atunci iată cum se explică faptul că noi avem, în 24 de ore, 300-400 de prezentări în cadrul spitalului, din care internări sunt vreo 40-50, restul sunt consultații. Acest spital nu este unul de urgență și nici nu are ambulatoriu integrat, dar cum poți să convingi omul că nu are o urgență? Rar sunt cabinete de infecțioase în policlinici și le găsești mai mult la privat.

În momentul de față, Spitalul „Babeș” funcționează ca o policlinică, ca un spital social, pentru că aici vin și se internează persoane care nu au adăpost, care vara au probleme de adaptare cu temperaturile de vară, iarna au probleme de adaptare cu temperaturile de iarnă, nu au domiciliu, nu au unde să stea. Bolnavul vine să stea câteva zile să se încălzească, să facă o baie și să plece. El nu respectă regulamentul privind spitalizarea, se internează, se simte bine, s-a spălat, iar a doua zi pleacă din spital. Ca să poată fi decontată foaia respectivă, pentru cazul respectiv, ar trebui să stea trei zile internat. Nu poți să ții forțat pe cineva și atunci el pleacă la cerere, dar foaia respectivă este invalidată de către CASMB și nu mai primești banii pentru cazul respectiv. Spitalul nostru este și cămin de bătrâni, are și funcție socială, ca loc de internare pentru cazuri sociale și pentru persoanele care consumă droguri, deși acest spital nu poate să facă față fenomenelor pe care le aduce comportamentul unui consumator de droguri. Am făcut o adaptare pe o secție ca să putem interna persoane care au un comportament violent. Nu avem însă psihiatri care să adapteze tratamentul la astfel de persoane, prin urmare ar trebui să îi trimitem într-un spital de psihiatrie. Dar aceste unități nu îi primesc, atât timp cât au o boală infecțioasă. Același lucru se întâmplă și în cazul căminelor, spitalelor sociale sau adăposturilor, care nu acceptă transferul unor astfel de persoane nici după ce perioada de contagiozitate a fost depășită. Ca atare, acești bolnavi rămân internați, inducând costuri suplimentare.

Conduceți un spital care este în subordinea Primăriei Capitalei. Ați cerut ajutorul primăriei?

Am solicitat și am primit sprijin din partea Primăriei în ceea ce privește lucrările de reabilitare, de consolidare, iar aici mă refer la clădiri, la rețeaua de termoficare, canalizare, de alimentare cu gaz. Deci fie reparații curente, fie reparații capitale, tot ceea ce nu s-a făcut de 50 de ani, ci doar s-a cârpit, acum se va face. Va dura câțiva ani, căci nu poți face minuni într-un an. Pe lângă asta, este vorba despre acele cheltuieli de funcționare pe care le asigură primăria. Fără aceste cheltuieli, spitalul nu ar putea funcționa. Fără acești bani, am fi nevoiți să scădem achiziția de reactivi sau de materiale sanitare. Sumele sunt considerabile, ajutorul este important, fără el, nu am putea rezista.

Cum ați rezistat până acum? Acum este acest ajutor din partea primăriei, dar înainte?

Primăria a ajutat spitalele, indiferent de conducerea lor. Acum însă, este un bum. Conducerea actuală a Primariei Capitalei acordă spitalelor un sprijin financiar și logistic fără precedent. Spitalul nostru beneficiază din plin de acest sprijin.

Cum ar trebui modificată legea de funcționare a spitalelor, astfel încât să vă vină în ajutor?

În primul rând, sunt spitale care ar trebui analizate separat, mai ales cele de monospecialitate, care au un specific. Nu poți plăti un spital de boli infecțioase pe numărul de paturi ocupate, pentru că în multe din bolile infecțioase clasice există o evoluție sezonieră. Pe de altă parte, trebuie respectate cerințele epidemiologice, de izolare a pacienților cu diferite afecțiuni – respiratorii, digestive –, pentru a preveni transmiterea. Legislația pe care o avem nu te lasă să fii flexibil.

Mai pot aduce în discuție creșterea salariilor. Toți suntem fericiți că au crescut salariile, dar nimeni nu spune că avem și probleme datorate acestei modificări legislative. Nu a fost o acțiune foarte bine gândită, pentru că nu poți să crești salariile doar doctorilor. Încep să apară niște discuții, pentru că ai o echipă într-un spital: doctorul și tot ce înseamnă personal de suport, fără de care doctorul nu poate funcționa. Nu îi poți crește doar lui salariul și pe ceilalți să îi lași, pentru că se creează o stare de disconfort și de animozitate care, într-un timp scurt, se și vede și scindează echipa.

În România actuală, ne confruntăm cu schimbări politice foarte dese, care duc și la schimbări la nivelul instituțiilor publice. Afectează ele bunul mers al lucrurilor?

Nu cu intenție. În toată această viață administrativă pe care am trăit-o, am constatat că cei care vin vin cu intenții bune, însă din păcate nu au o viziune a întregului. Dacă ai lucrat într-un spital orășenesc, unde ai fost medic de o anumită specialitate, și ești numit ministru, ce știi despre sistemul de sănătate? Știi că există acea specialitate și că la tine în spital ai probleme pentru că nu ai câte ceva și încerci să reglezi lucrurile la nivel local. Nu-ți pui problema că ai sistem de medicină de familie, că ai ambulatoriu, că ai spital și că toate aceste structuri, dacă nu funcționează, dereglează sistemul.

Politica de sănătate este altceva decât politica. Este un lucru îngrozitor de complex, cum sunt și industrializarea, și agricultura. Însă politica de sănătate trebuie să o stabilească un organism central, și anume Ministerul Sănătății. Ei trebuie să asigure atât dotarea, investițiile, cât și dotarea cu personal, specialiști și formarea de specialiști. Acest lucru nu există în România, s-a pierdut, din păcate. Există diferențe despre care știm de multă vreme: nu sunt medici în anumite zone ale țării de 50 de ani, nu doar de acum, de când pleacă în străinătate pentru că nu sunt salarii mari. Nu există medici în anumite locuri din această țară pentru că acolo sunt condiții de lucru foarte grele și nu se lucrează în siguranță.

Prin prisma experienței dumneavoastră, care ar fi temele de sănătate publică pe care ar trebui să punem accentul în perioada președinției României la Consiliul Uniunii Europene?

În primul rând, pe educația populației pe teme de sănătate. Cred că cel mai valoros lucru pe care l-a inițiat ASSMB este programul de educare în școlile din Capitală pe probleme de sănătate. Sigur că am discutat și eu pe această temă cu directorul medical al ASSMB și am propus niște teme referitoare la bolile transmisibile, abordate pe grupe de vârstă. De altfel, Primăria, prin ASSMB, a investit sume importante în dotarea cabinetelor medicale în școli.

Specialitatea de medicină școlară a dispărut și asta a fost una dintre cele mai mari greșeli. Nu mai avem nici pediatri, avem medici de familie. Să fii medic pe școală este cel mai greu lucru, pentru că trebuie să participi la stabilirea unor criterii pe care n-ar trebui să le încalce școala: de unde vine lumina, cum așez băncile, care este înălțimea băncilor pentru clasele mici, pentru cele mari, cum se poartă ghiozdanele etc. De la asta și până la întocmirea orarului, când pui orele de matematică, orele de gimnastică ca să prinzi bioritmul și să poți să faci ca elevul respectiv să și înțeleagă ce i se întâmplă. Cum îi faci prevenția? Cum îl controlezi stomatologic? etc.

România a avut o rețea extraordinară, unică în lume, de medicină școlară. Acei oameni nu au dispărut, au fost incluși în categoria medicilor de familie și pe listele lor au rămas copiii din școlile de unde au lucrat. Anii de educație sunt în primii ani de viață. Până în 18 ani, educația ar trebui să fie definitivată. Se formează niște mecanisme pe care nu le mai poate schimba nimeni, precum modul de alimentație, comportamentul, modul în care își face igiena. Deci când trebuie început? Încă de la grădiniță și apoi în școală. Și dacă începi cu ei și te ocupi constant de acest lucru, în 15-20 de ani schimbi în bine mentalitatea populației.

În concluzie, temele de sănătate publică pe care ar trebui să punem accentul în perioada următoare sunt educația și prevenția activă.

Autor: Roxana Maticiuc

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: