Interviu cu conf. dr. Claudia Toma, vicepreședintele Societății Române de Pneumologie.
Exacerbările au impact asupra stării de sănătate, progresiei bolii, riscului de mortalitate și costurilor pentru sistemul de sănătate. Datele arată că o singură exacerbare moderată a BPOC poate accelera progresia bolii, dubla rata de declin a funcției pulmonare, crește riscul de spitalizare cu 21%, iar 1 din 5 pacienți moare la un an după prima exacerbare severă cu spitalizare. Majoritatea costurilor pentru BPOC sunt atribuite exacerbărilor. De aceea este esențială aderența la tratament și educația pacienților privind metodele terapeutice și administrarea acestora. „Studii recente cu combinații de bronhodilatatoare inhalatorii cu acțiune îndelungată susțin reducerea numărului de exacerbări la cei cu istoric de exacerbări frecvente sau rare”, arată conf. dr. Claudia Toma.
BPOC este o boală marcată de exacerbări care pot pune în pericol viața. Care sunt cele mai importante măsuri pentru prevenirea exacerbărilor?
Exacerbările reprezintă evenimente acute de agravare a simptomelor respiratorii (dispnee, tuse sau producție de spută), cel mai frecvent declanșate de cauze infecțioase. Dintre agenții infecțioși, virusurile sunt cel mai mult implicate (rinovirusuri, adenovirusurile, virusurile gripale și paragripale, coronavirusurile etc.), în plan secund fiind bacteriile (pneumococ, Haemophilus influenzae, Moraxella catharalis, mai rar Stafilococ sau Pseudomonas aeruginosa). Alți factori declanșatori de exacerbări ale BPOC sunt: poluarea atmosferică (gaze toxice sau particule fine) și expunerea la fumul de țigaretă.
Măsurile cele mai importante de prevenire a exacerbărilor BPOC sunt:
- Prevenirea infecțiilor: vaccinarea antigripală anuală, antipneumococică și, mai nou, împotriva SARS-CoV-2;
- Evitarea spațiilor închise aglomerate, în special în sezonul rece sau în perioadele de epidemii de infecții respiratorii;
- Purtarea de mască facială de protecție în zone aglomerate;
- Măsuri de igienă personală (spălarea și dezinfecția mâinilor);
- Hidratare corectă (cel puțin 1,5-2 litri de lichide pe zi), cu rolul de a fluidiza secrețiile bronșice și de a le elimina ușor, prevenind în acest fel colonizarea bacteriană a căilor aeriene);
- Regim alimentar echilibrat;
- Aderența la tratamentul cronic al BPOC (respectarea indicațiilor de administrare a medicației inhalatorii, a dozelor și ritmului de administrare, învățarea tehnicii de inhalare corectă cu dispozitivele inhalatorii prescrise);
- Efectuarea de exerciții fizice regulate, corelate cu capacitatea de efort a pacientului;
- Evitarea expunerii la fumul de țigarete (fumatul activ sau pasiv), la poluanți atmosferici, profesionali sau domestici.
Ce presupune diagnosticul diferențial al exacerbărilor BPOC?
Diagnosticul diferențial al exacerbărilor BPOC se face cu alte boli care au ca simptome agravarea dispneei, a tusei sau a expectorației. Pneumonia comunitară este un prim diagnostic diferențial, mai ales că este produsă oarecum de aceiași agenți infecțioși. Pacienții cu BPOC sunt, în general, pacienți în vârstă, care asociază deseori comorbidități cardiovasculare ce pot ajunge până la insuficiență cardiacă. Decompensarea insuficienței cardiace poate să mimeze o exacerbare de BPOC (prin agravarea dispneei) sau poate însoți o exacerbare de BPOC. Tromboembolismul pulmonar este un alt diagnostic diferențial important, pentru că necesită o confirmare rapidă printr-o tomografie computerizată cu substanță de contrast și instituirea rapidă a tratamentului anticoagulant. Pneumotoraxul poate apărea la un pacient cu BPOC prin ruperea unor bule de emfizem subpleurale și poate mima sau însoți o exacerbare de BPOC.
Care sunt beneficiile unei terapii farmacologice individualizate în evitarea exacerbărilor?
Tratamentul de bază al BPOC stabil constă în administrarea inhalatorie a unuia sau a două bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune, în funcție de gravitatea simptomelor respiratorii și de frecvența exacerbărilor. Combinaţiile de bronhodilatatoare inhalatorii din clasa beta-2 agoniștilor şi, respectiv, anticolinergicelor sunt superioare monoterapiei în ameliorarea simptomelor, îmbunătățirea funcției respiratorii şi creșterea calității vieții. Studii recente cu combinații de bronhodilatatoare inhalatorii cu acțiune îndelungată susțin reducerea numărului de exacerbări la cei cu istoric de exacerbări frecvente sau rare. Alegerea unei combinaţii de bronhodilatatoare trebuie să fie în concordanță cu următorii factori: capacitatea inspiratorie a pacientului, capacitatea lui fizică și mentală de a utiliza corect un dispozitiv inhalator cu pulbere uscată sau cu aerosoli, disponibilitatea și costul medicației și, nu în ultimul rând, preferința pacientului pentru un anumit dispozitiv. Pacienții cu BPOC trebuie monitorizați regulat din punctul de vedere al simptomelor, istoricului de exacerbări și al funcției respiratorii (ideal, la intervale de 3-6 luni). În situația în care pacientul face exacerbări frecvente în pofida unui tratament cu o combinație de bronhodilatatoare cu acțiune lungă, mai ales dacă are și un număr de eozinofile în sângele periferic mai mare de 100-300/mmc sau istoric de astm asociat BPOC, se indică asocierea unui corticosteroid inhalator. Personalizarea tratamentului trebuie să includă atât alegerea medicamentelor, cât și alegerea tipului de dispozitiv.
Cât de importante sunt educația pacientului și o relație bună de colaborare cu medicul curant, în contextul importanței înțelegerii simptomelor unei exacerbări și identificării momentului adecvat pentru a solicita asistență medicală?
Educația adecvată a pacientului asigură aderența bună la tratament. Aceasta trebuie să fie făcută atât de medicul specialist pneumolog, cât și de medicul de familie, care cunoaște cel mai bine istoricul personal și familial al pacientului. Încă de la momentul diagnosticului trebuie ca pacientul să fie instruit cu privire la tehnica de administrare a dispozitivului inhalator ales. Este recomandabil ca pacientul să primească un plan scris de tratament cu dozele și ritmul de administrare și cu atitudinea de urmat în caz de agravare a simptomatologiei din exacerbare. La vizitele de monitorizare, pacientul trebuie să fie verificat din punctul de vedere al tehnicii inhalatorii și al aderenței la tratament. În situația în care aderența la tratament este redusă, este necesar să explicăm pacientului de ce este util un tratament consecvent (ameliorarea simptomelor clinice, îmbunătățirea funcției respiratorii, creșterea calității vieții și reducerea riscului de exacerbări). Studii recente referitoare la noile opțiuni terapeutice au evidențiat o tendință de reducere a mortalității la pacienții aderenți la tratamentele prescrise.
de Valentina Grigore
