Pacienții cu cancer esofagian nu prezintă niciun simptom de alarmă decât în stadii avansate ale bolii, când apare disfagia. Disfagia este percepută ca o dificultate la înghițirea alimentelor solide și/sau lichide. Prezența disfagiei este clinic raportată când lumenul esofagian este obturat peste 75%. În acest moment, de cele mai multe ori, tumorile sunt nerezecabile, fie din cauza invaziei organelor vitale adiacente, fie din cauza prezenței metastazelor la distanță. Invazia organelor adiacente se poate complica și cu prezența fistulelor esorespiratorii.
Scopul tratamentului paliativ la pacientul cu cancer esofagian nerezecabil este să amelioreze disfagia menținând alimenatația orală și implicit să amelioreze calitatea vieții și să crească supraviețuirea. Dacă există fistulă esorespiratorie este vitală sigilarea comunicării anormale deoarece fistulele conduc la aspirația salivei și a mâncării în arborele bronșic cu dezvoltarea ulterioară a unui proces septic ce poate determina apariția unui abces pulmonar sau a șocului septic, situații cu risc vital imediat.
Protezele metalice autoexpandabile au fost introduse în tratamentul stenozelor esofagiene la începutul anilor ’80 și astăzi sunt considerate metoda ,,gold standard” de paliație a cancerului esofagian nerezecabil. Sunt preferate protezele metalice acoperite în detrimentul protezelor metalice neacoperite, în special datorită ratelor scăzute de recurență a disfagiei secundar creșterii tumorale.
În fistula esopulmonară, utilizarea protezelor metalice autoexpandabile acoperite reprezintă singura metodă care crește supraviețuirea, comparativ cu alte tehnici.
Alte modalități de paliație endoscopică utilizate în trecut, dar care nu și-au dovedit eficiența sunt: dilatația stenozei folosind balonul pneumatic sau bujii, laser-terapia Nd:YAG, electrocoagularea cu plasma argon, terapia de injectare intratumorală, terapia fotodinamică sau electrocoagularea bipolară BICAP. Terapia de injectare intratumorală s-a realizat cu o variatate de agenți sclerozanți, chimioterapici sau chimici, precum etanol sau cisplatin. Toate aceste tehnici sunt astăzi abandonate. Unele dintre ele prezentau o rată crescută a complicațiilor postprocedurale, iar în cazul altora beneficiile erau de scurtă sau foarte scurtă durată, astfel încât nu justificau utilizarea lor. Toate tehnicile menționate mai sus folosesc principiul ablației țesutului tumoral fie termic, chimic sau mecanic. Complicația majoră în cazul tuturor acestor tehnici era apariția fistulei esopulmonare, o situație care prezintă risc vital imediat din cauza complicațiilor septice.
Protezele metalice autoexpandabile acoperite oferă posibilitatea ameliorării disfagiei cu toate beneficiile ulterioare, dar și a sigilării eventualelor fistule.
Protezele metalice autoexpandabile au în forma pliată un diametru sub 10 mm, ceea ce le permite poziționarea ușoară pe traiectul stenozei, de cele mai multe ori fără să fie necesară o dilatare prealabilă. De asemenea, sunt dotate cu repere radioopace la capătul proximal și distal, permițând astfel o poziționare corectă. Materialul din care sunt confecționate este un aliaj de nichel și titan numit nitinol, care conferă protezei elasticitate, flexibilitate, posibilitate de angulare, cât și expandare graduală. Forma în pâlnie la ambele capete permite o poziționare exactă, evitând astfel riscul de migrare. Prezența unui fir de teflon ce coafează circumferențial extremitatea proximală a protezei permite repoziționarea, eventual extragerea stentului în cazurile indicate. Riscul de creștere tumorală prin ochiurile protezei sau de impactare a mâncării sunt minime, proteza fiind acoperită de un strat de poliuretan.
Tehnica montării protezelor metalice autoexpandabile este simplă, iar curba de învățare este rapidă.
Procedura poate fi efectuată cu pacientul intubat oro-traheal, sedat superficial intravenos sau doar sedat local cu lidocaidă spray, în cazul în care există fistulă esopulmonară documentată imagistic. În caz de fistulă esopulmonară, deoarece există șunt respirator, este interzisă intubarea oro-traheală.
Procedura se efectuează în spitalizare de 48-72 de ore, reducându-se astfel stresul la care este supus bolnavul, dar și cheltuieli inutile.
Desigur că tehnica nu este curativă, motiv pentru care prezintă și dezavantaje. Complicații minore există și sunt citate în majoritatea studiilor. Cea mai frecventă reacție adversă imediată este durerea toracală sau senzația de corp străin, dar care poate fi relativ ușor controlată cu antalgice obișnuite, iar cea mai frecventă complicație tardivă este recurența disfagiei fie prin creștere tumorală, fie prin migrarea protezei sau blocarea ei cu un bol alimentar solid. În toate aceste situații, disfagia recurentă poate fi controlată fie prin decolmatarea endoscopică a protezei, fie prin montarea altui stent folosind tehnica ,,proteză în proteză”, fie prin repoziționarea stentului, după cum am menționat anterior.
Există situații în care montarea protezei metalice autoexpandabile este interzisă sau imposibilă tehnic. Dacă stenoza tumorală este completă și nu permite trecerea măcar a firului ghid decliv, atunci trebuie recurs la altă metodă de a asigura o cale de aport pacientului. Dacă stenoza tumorală este situată la mai puțin de 2 cm de sfincterul esofagian superior, proteza nu poate fi montată endoscopic din motive tehnice, caz în care se poate recurge la o gastrostoma endoscopică percutană sau la tehnici chirurgicale.
În cazul utilizării protezelor metalice autoexpandabile acoperite, disfagia se ameliorează imediat postprocedural, fiind posibilă reluarea alimentației orale în aceeași zi. Totuși, postintervențional sfătuim pacienții să respecte un regim semisolid timp de minimum două-trei săptămâni, la care să asocieze consum de băuturi carbogazoase pentru a diminua la minimum riscul de disfagie recurentă.
Secundar reluării aportului alimentar oral are loc și o îmbunătățire a statusului nutrițional.
Supraviețuirea globală este de aproximativ 9 -12 luni, cu o netă ameliorare a calității vieții. În cazul fistulei esopulmonare, fără această tehnică supraviețuirea globală se măsoară în zile.
Tratamentul endoscopic paliativ cu proteze metalice autoexpandabile acoperite în cancerul esofagian nerezecabil sau complicat cu fistulă esopulmonară este astăzi considerat tratamentul de primă intenție sau ,,gold standard”.
Singurul dezavantaj al protezelor metalice autoexpandabile este costul lor ridicat.
Dr. Cozorici Iancu, medic specialist gastroenterolog, Institutul Regional de Oncologie Iași
