Dr. Lorenzovici László, MSc
medic, economist, director general Hospital Consulting
Prima întrebare este legată de legislația privind pachetul minim de servicii aflat în dezbatere: de ce avem nevoie de o astfel de lege?
Ar trebui să spunem răspunsul cu voce tare, ca să se conștientizeze atât la nivel politic, cât și la nivelul populației: pentru că sistemul nostru actual de sănătate, așa cum este el organizat, nu e sustenabil din resursele actuale. Deficitul estimat al sănătății (CNAS, MS) este de 20-30%, după estimarea noastră. DAR: dacă am ajusta salariile personalului medical și am asigura acces echitabil la serviciile deja disponibile azi în România, deficitul ar fi de 40-60% sau chiar mai mare.
A doua întrebare: de ce avem deficit așa de mare?
Pentru că puțini sunt cei care plătesc contribuții și mulți care beneficiază de servicii. Mai departe: pentru că multe venituri scapă de plata contribuțiilor, pentru că unele categorii plătesc mult mai puțin (PFA, profesii liberale, etc. 5,5% vs angajați 10,7%), pentru că statul nu reușește să le colecteze nici pe acestea. Mai avem și alte motive: eficiența întregului sistem lasă mult de dorit, avem și probleme de corupție (se vorbește mult prea puțin despre acest subiect). Avem probleme mari și cu prioritățile, și cu eficiența deciziilor privind politicile de sănătate, a regulilor de finanțare.
A treia întrebare: ce speră MS/CNAS să obțină prin legislația privind pachetul minim de servicii?
Să restricționeze accesul pacienților la servicii gratuite și astfel să obțină o reducere semnificativă a cheltuielilor de sănătate, mai apoi echilibrarea bugetului sănătății. Astfel, am putea spune că, prin restricțiile administrative, pacientul nu va mai consuma un volum așa de mare de servicii gratuite din sistem.
A patra întrebare: se va reduce consumul de servicii de sănătate?
Nu, nu prea, deoarece pacienții mână-n mână cu medicii vor găsi suficiente portițe să se adreseze medicilor, cum, de altfel, găsesc și azi: de exemplu, dacă nu au voie să se adreseze medicului specialist sau la medicul de familie, se duc direct la UPU/CPU, unde sunt “deserviți” fără probleme și pentru o cefalee sau durere de măsea.
A cincea întrebare: se vor reduce cheltuielile din sistem?
NU, nu prea. De ce? Cheltuielile din sănătate au o proprietate specială: ponderea mare a cheltuielilor fixe (salarii, administrativ, utilități etc). Astfel, dacă se diminuează volumul de servicii oferite, economiile vor fi infime, însă sistemul devine din ce în ce mai ineficient, mai scump, pentru că costurile fixe se vor distribui la un volum mai mic de servicii. La medicii de familie cheltuielile fixe reprezintă cca 95% din totalul cheltuielilor, în ambulatoriul de specialitate cca 90%, la spitale cca 65-90%, în funcție de structură, iar la paraclinice între 40 și 80%, în funcție de tipul de investigație (analize, CT, RMN etc.).
Astfel, restricțiile din pachetul minim de servicii nu vor aduce nicio economie practic, doar vor crea tensiuni uriașe, și vom ajunge să ținem doctori și spitale degeaba, să avem o capacitate care nu este utilizată. Și azi avem probleme semnificative cu capacități care nu sunt utilizate eficient, cu medici care nu au pacienți, care nu muncesc, cu asistente care fac ture, dar nu au pacienți pe care să-i îngrijească.
Doar dacă s-ar reorganiza structura sistemului s-ar putea obține o economie, dar pentru asta avem nevoie de o strategie și de o decizie politică + bani pentru modernizarea și adaptarea infrastructurii (de preferat, din fonduri UE).
În general, filosofia proiectului pentru pachetul minim de servicii în sănătate nu inspiră încredere: îmi aduce aminte de un stat polițienesc, în care vrea cineva să‑ți spună în fiecare minut ce poți, când, de câte ori etc. Legea are o filosofie de tip comunist.
Să controlăm tot de la centru, fără a exista o bază economică sau ştiinţifică pentru aceste decizii. Zeci, sute de pagini despre ce se poate și ce nu se poate. A venit cineva și încearcă să aplice măsuri generale pentru 20 de milioane de persoane și zeci de mii de medici cu ce pot să facă și ce nu pot să facă în fiecare moment. Primul lucru ce mi-a venit în gând e că în istorie s-a demonstrat că hipercentralizarea nu e bună, ignoră nevoile diferite. Abordarea din propunerea legislativă se bazează pe pacientul mediu. Problema este că, în sănătate, media se obține dintr-o varietate prea mare de cazuri și nu există o bună distribuție statistică. Astfel, dacă țintim media, în mod sigur greșim, nu vom acoperi nevoile reale ale unei pături largi de pacienți, ci doar pe cele ale unui grup foarte restrâns de pacienţi, care sunt apropiaţi de medie. Chiar asta e marea diferență între asigurările CASCO, RCA, de viață, de pensie: la acestea riscul este măsurabil, calculabil și estimabil cu o precizie destul de bună. În sănătate riscul acesta nu se poate calcula bine, din acest motiv nu se calcă-n picioare asiguratorii pentru polițe adevărate de sănătate.
A șasea întrebare: ar fi aplicabilă o astel de lege în România, ținând cont de capacitatea administrativă actuală?
NU. Nici măcar statutul de asigurat nu este bine urmărit nici azi. Cunosc un cabinet de medicină de familie unde jumătate din angajați au devenit neasigurați de pe o zi pe alta în SIUI. Nu mai vorbim de zecile de erori și refuzuri la plată greșite care ies lunar din sistemul informatic. Mai mult, urmărirea acestor reguli stufoase ar costa mai mult decât economiile realizate și am rămâne doar cu oameni nemulțumiți care nu se mai duc la doctori sau se duc la privat.
Și atunci? Avem soluții? Avem nevoie de astfel de legi?
DA și DA. Pachetul minim trebuie să delimiteze clar două lucruri: ce beneficii au neasigurații, pentru că avem probleme mari cu atitudinea față de sistemul sanitar a celor care muncesc la negru ȘI trebuie bine stabilit în ce condiții putem beneficia de tratamentele scumpe. Tot ce cade la mijloc nu merită reglementat și suprareglementat. Există metode și tehnici de finanțare prin care furnizorii și pacienții pot fi motivați să utilizeze servicii mai puțin costisitoare, dar, înainte de toate, trebuie să ne decidem dacă vrem sau nu să utilizăm sistemul sanitar ca instrument de protecție socială. Și dacă da, în ce măsură. Însă atunci guvernul să pună mâna în buzunar și să pună banii jos pentru sistem.
Și încă ceva: spitalele nu se vor restructura atât timp cât legislația oferă o motivație inversă: să ai cât mai multe secții, specialități, linii de gardă și paturi, pentru că finanțarea depinde de acestea și nu de activitatea ta propriu-zisă. Numărul de secţii, de compartimente, liniile de gardă şi numărul de paturi sunt purtătoare de costuri fixe (salarii, utilități, service etc.), plus personal auxiliar care trebuie să existe, că are de lucru sau nu. Aceste costuri trebuie suportate, într-un fel sau altul (finanțare CNAS, MS, APL, plăți arierate din diferite surse!)
Dr. Lorenzovici László este medic, economist, expert în economie sanitară, finanțarea spitalelor și analize de costuri, iar momentan activează în calitate de consultant în management sanitar la spitale publice și private din România.
Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna noiembrie a revistei Politici de Sănătate!
