Interviu cu dr. Elisabeth Brumă, director Direcția Reglementări și Norme de Contractare, Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)
De la 1 iulie vor intra în contractul-cadru 120 de pachete de spitalizare de zi pentru diagnosticul afecțiunilor oncologice. Potrivit dr. Elisabeth Brumă, durata maximă recomandată pentru diagnosticul oncologic va fi de 28 de zile. Stabilirea unei astfel de durate „este necesară în contextul în care colaborarea și coordonarea între profesioniști sunt factori importanți pentru implementarea unui traseu optim pentru îngrijirea pacientului”.
Ce înseamnă, concret, aceste pachete, din punctul de vedere al accesului pacienților la servicii medicale?
Din cele 130 de pachete de servicii medicale standardizate nou introduse ce se vor efectua în regim de spitalizare de zi de la 1 iulie 2024, 120 de pachete sunt destinate diagnosticului afecțiunilor oncologice, pachete care se acordă atât persoanelor asigurate, cât și persoanelor neasigurate cu suspiciune de afecțiune oncologică, în baza biletului de internare eliberat de medicul de familie sau de medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru specialitățile clinice.
Pentru stabilirea diagnosticului afecțiunilor oncologice, a evaluării extensiei și a statusului clinico-biologic al pacientului în vederea stabilirii strategiei de tratament de către comisia multidisciplinară, ulterior diagnosticului, pacientul beneficiază succesiv de trei tipuri de servicii, recomandat fiind ca acești pași să se realizeze într-un interval de 28 de zile calendaristice. Recomandarea unui anumit interval de timp este necesară în contextul în care colaborarea și coordonarea între profesioniști sunt factori importanți pentru implementarea unui traseu optim pentru îngrijirea pacientului. Tocmai de aceea facem mențiunea în actul normativ și că materialul bioptic recoltat în anumite cazuri pentru diagnostic va fi în cantitate suficientă pentru efectuarea tuturor examenelor histopatologice, imunohistochimice sau genetice, după caz. Pentru creșterea accesului la aceste pachete de servicii, în contextul resursei umane specializate insuficiente, consultațiile necesare stabilirii strategiei de tratament vor fi asigurate atât de medicii de specialitate care își desfășoară activitatea într-o formă legală la nivelul unității sanitare care furnizează serviciul medical, cât și de medicii de specialitate care au încheiată o relație de colaborare cu unitatea sanitară respectivă.
Abordarea pacientului oncologic este necesar să se realizeze în echipă, cuprinzând tot ceea ce are nevoie de la suspiciune la tratament personalizat, serviciile fiind elaborate împreună cu specialiștii de la nivelul comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătății.
Avem suficienți medici și aparatură pentru a se putea respecta acest interval recomandat de 28 de zile?
Recomandarea de 28 de zile calendaristice se referă la intervalul din momentul în care pacientul cu suspiciune de afecțiune oncologică se prezintă la spital pentru o primă internare în regim de spitalizare de zi, trecând prin etapa de stabilire a extensiei afecțiunii și terminând cu stabilirea strategiei de tratament de către comisia multidisciplinară, ulterior diagnosticului și evaluării statusului clinico-biologic al pacientului. Traseul pacientului oncologic cuprinde mai multe acțiuni care se desfășoară la nivelul diferitelor segmente de asistență medicală, nu doar acțiunea de confirmare a diagnosticului și stabilirea tratamentului. Reducerea timpilor de așteptare până la tratament implică o abordare multidisciplinară, pornind de la medicul de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu, furnizorii de investigații paraclinice, spitalele, care asigură continuitatea îngrijirii pacientului și terminând cu furnizorii de îngrijiri la domiciliu.
Este necesară colaborarea între furnizori pentru depistarea afecțiunii, în timpul tratamentului, cât și ulterior, pentru monitorizare, între diferitele specialități care acordă îngrijiri, inclusiv colaborarea cu medicul cu pregătire în îngrijiri paliative. Îngrijirile paliative și susținerea psihologică sunt parte componentă a strategiei de tratament încă de la momentul diagnosticului oricărei boli cronice progresive, având ca scop îmbunătățirea calității vieții pacienților și a familiilor acestora. Medicul de familie este, în cele mai multe cazuri, primul profesionist care ia contact cu pacientul suspectat/diagnosticat cu cancer.
Medicul de familie identifică riscul pentru cancer (de exemplu: rudele pacienților cu mutație BRCA), evaluează semnele și simptomele pacientului, recomandă investigații suplimentare paraclinice sau eliberează bilete de trimitere la specialiștii din ambulatoriul clinic, în funcție de localizarea suspiciunii de cancer (spre ex. ORL, obstetrică-ginecologie, urologie, chirurgie, pneumologie).
Medicul de specialitate din ambulatoriu consultă pacientul cu suspiciune de afecțiune oncologică pe baza biletului de trimitere eliberat de medicul de familie, pune diagnosticul și stabilește stadiul bolii pe baza rezultatului investigațiilor imagistice necesare localizării tumorale și extensiei. Poate să realizeze în unele cazuri biopsia cu rol diagnostic, să recomande internare, însă, de cele mai multe ori, deciziile privind diagnosticul și tratamentul recomandat sunt luate de echipa interdisciplinară din spital, ținând cont și de opțiunile pacientului. Tocmai pentru facilitarea colaborării între specialiști (oncolog, cardiolog, radioterapeut, specialist în funcție de localizare) și scurtarea traseului pacientului sunt create cele 120 de pachete standardizate pentru diagnosticul afecțiunii oncologice. Intervalul de timp cuprins între primul control medical și data la care comisia multidisciplinară poate stabili strategia de tratament recomandată depinde de data la care este disponibil examenul anatomo-patologic care confirmă diagnosticul oncologic.
Intenția tratamentului poate fi definită ca una dintre următoarele:
- curativă;
- terapie pentru a îmbunătăți calitatea vieții și/sau longevitatea (paliativă);
- ameliorarea simptomelor.
Toate informațiile sunt comunicate medicului de familie printr-o scrisoare medicală, care poate fi trimisă și prin poșta electronică.
În urmărirea pacientului oncologic sunt implicați atât medicul oncolog curant și medicul de familie, cât și serviciile de îngrijiri la domiciliu sau îngrijiri paliative. Medicii au obligația respectării protocoalelor terapeutice atunci când recomandă anumite investigații sau consultații de control. Pacientul monitorizat se va adresa medicului de familie pentru orice acuză, iar acesta va aprecia dacă simptomele sunt sau nu secundare afecțiunii oncologice. Tot pentru scurtarea timpilor de așteptare, în lista cuprinzând afecţiunile care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate (fără bilet de trimitere) se regăsesc și afecțiunile oncologice și oncohematologice.
Uneori, pacienții oncologici aflați în monitorizare sunt nevoiți să plătească analizele (RMN, PET-CT etc.) la privat, motivul cel mai des invocat fiind lipsa fondurilor. Ce pot face acești pacienți pentru a avea acces la analize gratuit și în timp util?
Există peste 330 de RMN-uri aflate în dotarea furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile paraclinice, însă problema timpului de așteptare uneori crescut pentru investigațiile de monitorizare a afecțiunilor oncologice nu este determinată de epuizarea fondurilor, deoarece investigațiile de tip Monitor 2 se decontează de către casele de asigurări de sănătate chiar dacă valoarea de contract a furnizorului de servicii medicale paraclinice a fost epuizată. În plus, este reglementat faptul că efectuarea investigațiilor în vederea monitorizării afecțiunilor oncologice se realizează de către furnizorii de servicii medicale paraclinice în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data solicitării acestora.
Principalul factor determinant este dat de nevoia crescută de astfel de servicii și de timpul de expunere necesar efectuării RMN-ului, care poate varia, în general, între 30 și 60 de minute per localizare, în funcție de specificitățile individuale ale fiecărui pacient, de utilizarea sau neutilizarea substanței de contrast și de numărul și dimensiunea secțiunilor de imagini care trebuie efectuate. În alte țări europene, pacienții așteaptă uneori mai mult decât în România, spre exemplu în Italia, Spania, Germania sau Belgia pacienții stau chiar și 9 luni pe lista de așteptare. Asigurații se pot adresa pentru efectuarea serviciilor medicale de înaltă performanță pentru monitorizarea afecțiunii oncologice furnizorilor de pe întregul teritoriu al țării. Și în ceea ce privește serviciile de monitorizare cu investigații de înaltă performanță realizate în regim de spitalizare de zi nu este o problemă de finanțare, deoarece, potrivit prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 44/2022, cu modificările și completările ulterioare, serviciile de spitalizare de zi se decontează la nivel realizat. Acest lucru este reglementat pentru a scădea nevoia de servicii medicale de spitalizare continuă, servicii care sunt mult mai costisitoare pentru sistemul de asigurări sociale de sănătate. În cadrul sistemului de asigurări de sănătate, investigația PET-CT se poate realiza numai în unitățile de specialitate care derulează Programul Național de PET-CT, nominalizate în Ordinul președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 180/2022 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naționale de sănătate curative, cu modificările și completările ulterioare. Pentru derularea programului, CAS repartizează credite de angajament în baza solicitărilor fundamentate ale furnizorilor.
În numeroase cazuri de cancer, este nevoie de testări genetice pentru a se determina cea mai bună conduită terapeutică. Vor putea fi realizate acestea într-un interval de timp care să respecte recomandarea de traseu?
În cadrul Subprogramului național de testare genetică, se realizează testarea profilului molecular al bolnavilor diagnosticaţi cu anumite tumori solide maligne, în vederea asigurării tratamentului personalizat aferent medicamentelor incluse în lista de medicamente aprobată prin hotărâre a Guvernului sau pentru care au fost emise decizii de includere condiționată în listă și deținătorii de autorizații de punere pe piață a medicamentelor și-au exprimat disponibilitatea pentru negocierea și încheierea unor contracte cost-volum/cost-volum-rezultat. În cuprinsul subprogramului, este prevăzută o metodologie de transmitere a probei şi a rezultatului la testare, elaborată de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătății, în care sunt menționate termenele în care se efectuează testările (astfel încât rezultatul testărilor să fie disponibil în timp optim).
Care credeți că vor fi efectele acestor modificări și completări ale actelor normative și în cât timp?
Pentru continuarea implementării Planului național de prevenire și combatere a cancerului, Ministerul Sănătății promovează proiectul de hotărâre a Guvernului pentru modificarea și completarea Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, proiect elaborat la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, supus consultărilor și negocierilor conform Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată, cu modificările și completările ulterioare. Prin proiectul menționat, precum și prin proiectul pentru modificarea și completarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023, aprobate prin Ordinul ministrului Sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1857/441/2023, se continuă punerea în aplicare a Legii nr. 293/2022 pentru prevenirea și combaterea cancerului prin dezvoltarea pachetelor de servicii acordate asiguraților în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, precum și reglementarea unui pachet de servicii medicale acordate persoanelor care nu pot face dovada calității de asigurat, în vederea depistării precoce și confirmării afecțiunii oncologice la persoanele cu suspiciune de afecțiune oncologică. Considerăm că, prin introducerea acestor modificări și completări ale actelor normative aplicabile sistemului asigurărilor sociale de sănătate începând cu 1 iulie 2024, răspundem unor nevoi extrem de importante ale pacienților, continuând implementarea Planului național de combatere a cancerului, printr-un efort de colaborare între Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din România, Grupul de lucru multidisciplinar și Comisia de oncologie medicală ale Ministerului Sănătății.
Aceste reglementări au în vedere scopurile prevăzute în PNCC, în contextul eficientizării alocării resurselor SASS:
- îmbunătățirea semnificativă a accesului pacienților la servicii performante de diagnostic;
- existența unui traseu clar pentru diagnosticul fiecărui tip de cancer și stabilirea strategiei de tratament interdisciplinar, eliminând consultații și servicii nenecesare;
- multe unități sanitare se vor reorganiza în sensul de a oferi pacienților oncologici mai multe tipuri de servicii medicale destinate diagnosticului cancerului. Astfel, este favorizată dezvoltarea integrării serviciilor și cooperării între specialiști, punând în centrul îngrijirii pacientul.
- va fi stimulată efectuarea acestor servicii medicale (prin spitalizare de zi) în detrimentul spitalizării continue, modalitate de acordare a serviciilor medicale mai costisitoare pentru sistemul de sănătate.
Într-o primă etapă (5-10 ani), întărirea prevenției și depistarea afecțiunilor, inclusiv a celor oncologice, într-un stadiu precoce vor conduce la o creștere a numărului bolnavilor incluși în programele naționale de sănătate cu scop curativ (însă cu un status mai puțin grav), la o creștere a numărului de cazuri de spitalizări de zi și o reducere a duratei de spitalizare a cazurilor de spitalizare continuă, în timp ce evoluția continuă a tehnologiilor medicale, corelată cu tendința generală de creștere a costurilor, conduce la un consum de resurse financiare crescut, pentru asigurarea medicamentelor necesare tratamentului bolnavilor cronici. Impactul pozitiv asupra stării de sănătate a asiguraților din România generat de măsurile implementate începând cu data de 1 iulie 2024, dublate de îmbunătățirea accesului la servicii de prevenție, urmează a se evidenția pe termen scurt, pe termen mediu și pe termen lung.
Valentina Grigore
