Creșterea cheltuielilor de sănătate este o problemă îngrijorătoare în multe țări, care au alocat un procent din ce în ce mai mare din Produsul Intern Brut (PIB) sectorului de sănătate în ultimele două decenii. Se previzionează că această tendință se va accentua în următorii ani, odată cu îmbătrânirea populației și cu creșterea preponderentă a numărului cazurilor de îmbolnăvire cronică. Noi modele de îngrijire a bolilor cronice și de abordări pentru managementul sănătății populației au fost dezvoltate pentru a răspunde la povara, mereu în schimbare, a bolilor. În ultimii ani, folosirea modelelor de îngrijire medicală integrată a câștigat și mai multă popularitate ca mecanism utilizat în promovarea viabilității și sustenabilității sistemelor de sănătate.
Cristina Hernandez-Queved, Rayden Llano și Elias Mossialos, Eurohealth, vol.19, nr.2/2013
Stimulentele financiare (incentives) – factor‑cheie în integrarea asistenței medicale
În multe țări, acestea sunt folosite pentru a încuraja implementarea schemelor de îngrijire medicală integrată, recrutarea și înscrierea pacienților în aceste scheme, introducerea unor sisteme mai performante de colectare a datelor, impunerea utilizării ghidurilor de practică clinică și pentru a se asigura respectarea acestora, dar și pentru atingerea obiectivelor în ceea ce privește procesul și rezultatele acestuia. În prezent, majoritatea sistemelor de plată utilizate în cele mai multe țări cu venituri ridicate se axează pe structura și pe procesele de îngrijire medicală. Există și excepții, precum Marea Britanie, unde anumite stimulente de plată pentru medicii generaliști sunt strict legate de rezultatele obținute în ceea ce privește sănătatea pacientului.
Evaluarea eficienței stimulentelor și a modelelor de plată
Există câteva întrebări empirice la care este necesar un răspuns: pot stimulentele financiare să îmbunătățească integrarea asistenței medicale și, dacă da, în ce context? Sunt unele stimulente mai eficiente decât altele? Către cine ar trebui să fie direcționate acestea?
Studii de caz: Australia, Canada, Danemarca, Franța, Germania, Olanda, Marea Britanie și Statele Unite ale Americii.
Stimulentele financiare și mecanismele de plată pentru furnizorii de servicii medicale
Vom descrie în primul rând diferite tipuri de stimulente financiare prin care furnizorii sunt recompensați suplimentar (pe baza performanțelor) pentru participarea la sistemele de îngrijire medicală integrată și/sau atingerea unor obiective privind asistența medicală integrată, însă care nu modifică substanțial remunerația furnizorului (de exemplu, taxa pentru serviciu, capitație etc.) Mai apoi, vom prezenta mai multe modele de plată integrate inovatoare, care schimbă fundamental modalitățile prin care furnizorii de servicii medicale sunt plătiți.
Stimulente pentru asiguratorii din sănătate
În timp ce majoritatea stimulentelor financiare merge de la cei ce achiziționează servicii de îngrijire medicală (de exemplu, companiile de asigurări de sănătate, fondurile de sănătate) la furnizorii de asistență medicală, acestea pot fi totuși orientate și către prima categorie. În practică, pot fi numărate puține astfel de stimulente, însă există câteva exemple notabile care includ utilizarea formulelor de alocare a fondurilor ce țin cont atât de înscrierea pacientului în DMPs, cât și de criteriul morbidității. În Germania, de exemplu, asigurarilor de sănătate li se adaugă o rată forfetară suplimentară (€180) pentru pacienții înscriși în DMP, oferind asiguratorilor din sănătate un stimulent pentru a dezvolta astfel de programe.
Stimulente pentru pacienți
În ceea ce privește pacienții, în Europa au fost introduse câteva sisteme de stimulare. În Germania, pacienții pot fi scutiți de coplată sau valoarea acesteia poate fi redusă dacă sunt înscriși în anumite programe de management al bolii. Aceștia au, de asemenea, acces la servicii adiționale pentru care ceilalți nu sunt eligibili. În modelul de îngrijire medicală „Gesundes Kinzigtal”, deși nu există stimulente financiare directe acordate pacienților, cei înscriși primesc un număr de servicii îmbunătățite, cum ar fi o mai bună coordonare a serviciilor medicale primite în toate sectoarele, planuri de tratament individualizat, controale de sănătate suplimentare față de asistența medicală obișnuită și reduceri pentru accesul la sala de gimnastică. Între timp, în Franța coplata nu se aplică pentru pacienții înscriși într-un program de management al bolii, dacă aceștia aduc dovada la fiecare vizită pe care o fac la medic. În încercarea de a îmbunătăți integrarea asistenței sociale, aceste programe oferă pacienților bani sau vouchere pe care le pot folosi pentru îngrijirea la domiciliu, aceștia având posibilitatea să aleagă ce este mai potrivit pentru ei. Cele mai mari provocări ale sistemului rămân faptul că numărul de persoane care beneficiază de bugetul personal de sănătate a crescut exponențial în timp și au fost raportate cazuri de fraudă.
Suport pentru utilizarea tehnologiilor IT
În Danemarca, guvernul a introdus inovații în ceea ce privește plata medicilor care folosesc dosarele medicale electronice sau a celor care oferă consultații telefonice și prin e-mail ca practică de asistență medicală primară. Din 2003 până în 2004, medicii generaliști și farmaciștii din regiunea italiană Lombardia au primit, de asemenea, stimulente financiare pentru promovarea activă și utilizarea sistemului de date social și de sănătate electronic regional în cadrul consultațiilor pacienților. În mod similar, concomitent cu recompensarea furnizorilor de servicii medicale primare pentru calitatea și îmbunătățirea acesteia privind activitatea, în Marea Britanie QOF stimulează financiar adoptarea și utilizarea soluțiilor IT în cadrul actului medical.
Marea Britanie – Plata pentru performanță (Pay‑for‑performance sau P4P) este utilizată pe scară largă pentru a stimula furnizorii de asistență medicală să elaboreze structuri și mecanisme adecvate pentru livrarea asistenței medicale integrate și a îngrijirii bolilor cronice. Un exemplu este Quality and Outcomes Framework (QOF), ce a fost introdus în Marea Britanie în anul 2004, având ca principale obiective îmbunătățirea calității îngrijirilor medicale primare, integrarea măsurilor de prevenire în cadrul sistemului de sănătate și stimularea îmbunătățirii managementului bolilor cronice. QOF recompensează medicii generaliști oferindu-le stimulente financiare pentru atingerea obiectivelor de calitate, mai mult de jumătate dintre indicatori referindu-se direct la managementul bolilor cronice cele mai răspândite. Cu toate acestea, datele actuale privind impactul QOF rămân neuniforme și neconcludente și nu poate fi spus cu precizie dacă QOF a schimbat rata generală de bază de îmbunătățire a calității, în ciuda unor importante, deși minore, îmbunătățiri în tratamentul unor afecțiuni precum diabetul, astmul și al bolilor cardiovasculare.
Germania – Stimulente bazate pe performanțele obținute sunt, de asemenea, utilizate în cadrul „Gesundes Kinzigtal”, inițiativa privind asistența integrată pe care o regăsim în Germania, un sistem integrat de asistență medicală introdus în anul 2005, care acoperă toate sectoarele și indicațiile de îngrijire pentru membrii a două fonduri de asigurări de sănătate. În timp ce furnizorii de asistență medicală continuă să fie plătiți din asigurările de sănătate, aceștia primesc și stimulente financiare pentru performanță, pentru servicii care în mod normal nu sunt acoperite, dar pentru care se urmărește realizarea unei calități superioare. În plus, fiecăruia îi revine o parte din profitul companiei pe baza performanței individuale. Chiar dacă evaluarea generală a sistemului este în curs de desfășurare, diferite măsuri de protecție pentru reducerea riscurilor potențiale au fost deja puse în aplicare. Acestea s-au dovedit de succes nu numai în ceea ce privește selecția de riscuri tradiționale, cât și în obținerea unei selecții de riscuri „inversate”, astfel încât în sistem au fost înscriși în primul rând membri cu morbiditate și costuri peste medie.
Modele de plată
Dincolo de utilizarea de stimulente financiare suplimentare, care pot spori sursele regulate de venit ale furnizorilor de servicii medicale, mai multe țări experimentează diverse modele inovatoare integrate de plată care schimbă în mod fundamental modul în care furnizorii de servicii medicale sunt plătiți. Pentru îngrijirea ambulatorie, mai multe țări, inclusiv Danemarca, Olanda și Marea Britanie, au pilotat sisteme inovatoare care oferă o plată anuală pentru pachetul complet de îngrijire medicală solicitat de pacienți cu boli cronice. În cadrul sistemului de plată pentru pachetul de îngrijire medicală a diabetului zaharat, în Olanda, de exemplu, companiile de asigurări de sănătate au posibilitatea de a achiziționa toate serviciile medicale necesare pentru a gestiona cazurile de diabet prin plata unei taxe unice entităților nou-create, cunoscute sub numele de…
Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna noiembrie a revistei Politici de Sănătate!
