Interviu cu Larisa Mezinu- Bălan, vicepreședinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS)
Finanțarea serviciilor de sănătate și, mai ales, sumele alocate spitalelor au fost, în ultimii ani, subiecte de nemulțumire ale pacienților și ale personalului medical. Ce înseamnă o finanțare sustenabilă a sănătății și cum poate fi modificată astfel încât accesul pacienților la servicii medicale și medicamente să nu fie îngrădit în niciun fel? Larisa Mezinu-Bălan ne-a explicat că s-au solicitat, anul acesta, măsuri clare de reducere și eficientizare a costurilor. ”Noi ne dorim ca schimbarea să se producă cât mai curând posibil, pe parcursul anului curent, dar pentru acest lucru este nevoie de o analiză temeinic făcută şi de decizii asumate”, a spus reprezentanta CNAS.
Există vreo soluție pentru o finanțare echitabilă și sustenabilă a spitalelor și serviciilor medicale?
Asigurarea socială de sănătate este principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății populației, asigurând accesul la un pachet de servicii de bază pentru asigurați. Iar obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt: protejarea asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident, asigurarea protecției acestora în mod universal, echitabil și nediscriminatoriu, în condiții de utilizare eficientă a Fondului Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS).
Prin ordonanţa trenuleț de la finalul anului 2024, Guvernul României a cerut eficientizarea cheltuielilor in sistemul de sănătate.
Astfel, anul acesta, CNAS a propus, în nota de fundamentare privind proiectul bugetului FNUASS, să modificăm sistemul de finanțare în spitale, iar în DRG să avem cheltuieli reale și să putem contura plata pe performanță. În colaborare cu Ministerul Sănătății și Ministerul de Finanțe, ne dorim să propunem modificări legislative pentru clarificarea modului de finanțare a creșterilor salariale. Obiectivul principal este asigurarea sustenabilității bugetului FNUASS. Plata cheltuielilor salariale din bugetul FNUASS, fără corelarea cu serviciile medicale prestate, este contrară principiilor și obiectivelor sistemului asigurărilor sociale de sănătate, fapt pentru care CNAS va face demersuri în anul 2025 pentru a elimina această disfuncționalitate și pentru a asigura o gestionare sustenabilă și eficientă a FNUASS, în beneficiul asiguraților.
Finanțarea spitalizării continue în majoritatea spitalelor s-a făcut până la apariția pandemiei de COVID-19 în sistemul DRG (diagnostic-related grouping). Acest sistem permite plata omogenă a cazurilor internate într-un spital, pe bază de tarif pe caz rezolvat. În perioada pandemiei, spitalele au fost finanțate la nivelul cheltuielilor realizate, iar apoi s-a revenit la sistemul DRG. Această perioadă de întrerupere, faptul că unele cheltuieli sunt finanțate printr-un alt mecanism, dar și creșterea ponderii spitalizărilor de zi în activitatea unităților sanitare cu paturi au dus la apariția de distorsiuni în sistemul DRG. În concluzie, acesta trebuie actualizat.
Ce soluții au la îndemână managerii de spitale pentru suplimentarea fondurilor?
CNAS, care este doar partener contractual cu spitalele, prin casele de asigurări de sănătate, nu poate impune acestora soluții de management, și nici nu cred că ar fi bine să o facă. Rolul managerului este tocmai de a gestiona buna desfășurare a activității în spital, ținând cont de particularitățile unității respective. În primul rând, managerul poate atrage finanțări din mai multe surse. El știe mai bine care este nevoia județeană, municipală ori orășenească de servicii medicale. Atât managerul, cât și autoritatea care are spitalul în subordine pot așadar să dezvolte specialitățile medicale necesare pe plan local, zona de spitalizare de zi, zona de paliație care e în afara numărului de paturi contractate cu casele de asigurări de sănătate, zona de servicii clinice și paraclinice în ambulatoriul integrat. Acestea pot atrage un venit suplimentar semnificativ pentru unitatea medicală. În momentul în care te concentrezi să ai doar servicii de tip spitalicesc, mai ales servicii de tip urgență medicală, care vin cu un spor la salariul medicului, mai bine de jumătate din banii alocați acelui spital pentru servicii medicale sunt consumați pe salariile medicilor, iar doar restul rămân pentru a acoperi costurile medicamentelor, consumabilelor, facturile la utilități și celelalte cheltuieli de funcționare.
Asistența medicală primară a fost „călcâiul lui Ahile” în ultimii doi ani. Sunt suficiente fonduri pentru a susține activitatea în această zonă în continuare?
N-aș vorbi despre asistența medicală primară ca despre punctul slab al sistemului medical, ci din contră, ca despre un punct tare. Cred că impresia de „călcâi al lui Ahile” a fost mai degrabă subiectivă, alimentată de temerile, exprimate public frecvent, privind finanțarea acestui palier. În 2023 s-a reglementat o finanțare corectă, suficientă în asistența medicală primară. Din vara lui 2023, venitul mediu pe cabinetul medicului de familie s-a dublat, anul trecut media lunară a venitului cabinetului medicului de familie era de 42.000 lei.
Din 2024 observăm ca bugetul alocat asistenței medicale primare crește, pentru că și comportamentul medicilor s-a schimbat în timp. Medicii și-au dat seama că acele consultații de prevenție sunt mult mai bine plătite, că pot să facă prevenție atât pentru persoanele simptomatice, cât și pentru cele asimptomatice.
Tot ce trebuie să facem acum, împreună, e să ne focalizăm pe prevenție, deoarece resursele publice sunt limitate, iar Fondul nu poate finanța tratamente din ce în ce mai scumpe și din ce în ce mai multe programe naționale de sănătate curativă.
Vorbind de prevenție, cum își pot împărți medicii timpul și-așa destul de aglomerat?
Consultația în cabinetul medicului de familie, dar și în ambulatoriul de specialitate, are o medie orientativă de 15 minute (poate fi și de 5 minute atunci când pacientul cronic are nevoie doar de o rețetă, sau de 30 de minute când pacientul are nevoie de o riscogramă sau de informații relevante despre un stil de viață sănătos și echilibrat și despre beneficiile adoptării acestui stil de viața pentru propria sănătate).
Prevenția face diferența, dar oamenii trebuie informați. Iar medicul de familie poate să se raporteze la nivelul de înțelegere al pacientului, de aceea consider că medicii de familie sunt cei mai potriviți pentru acest lucru. Degeaba anunțăm prin ghidul asiguratului că oferim posibilitatea de analize gratuite atât asiguraților, cât și neasiguraților, sau acces la tratament oncologic în 28 de zile calendaristice de la depistarea cancerului, dacă comportamentul furnizorilor nu se schimba în sensul de a acorda aceste servicii.
În ultimul an, atât pentru asigurați, cât și pentru neasigurați au apărut o mulțime de noutăți legate de serviciile medicale de tip preventiv si de depistare precoce a bolilor grave. Este importantă comunicarea permanentă despre aceste noutăți, adaptată la nivelul de înțelegere al pacientului, din partea tuturor factorilor implicați. Dar cei mai potriviți pentru această informare, pentru motivarea pacienților să-și schimbe stilul de viața și să adopte unul sănătos, desigur în măsura timpului disponibil la cabinet, sunt medicii de familie.
Suntem toți conștienți de importanța depistării precoce a unor boli, dar ce va însemna acest lucru pentru finanțarea sistemului de sănătate?
O vorbă din bătrâni spune că „este mai ușor să previi decât să vindeci”. Și mai puțin costisitor, din toate punctele de vedere. Desigur că într-o primă etapă trebuie să cheltui mai mult pe prevenție, dar rezultatul se va vedea apoi în scăderea costurilor cu tratarea bolilor grave descoperite târziu, în stadii avansate, costuri care sunt oricum de zeci, sute sau chiar de mii de ori mai mari decât cele de depistare a bolilor în stadiul incipient. În următorii 5 ani, cu certitudine vom continua să avem o creștere a finanțării pentru zona aceasta de depistare precoce, în medicina de familie, în ambulatoriul de specialitate și în spitalizarea de zi. Dar ne asumăm acest lucru și ne dorim, bazat pe dovezi, pe date clare la nivel național, pe care le analizăm din punct de vedere statistic, să putem eficientiza costurile în sistemul de asigurări de sănătate prin continuarea dezvoltării asistenței medicale prespitalicești.
Din punct de vedere financiar, încă din anul 2023, Ministerul de Finanțe impune limite stricte de credite bugetare lunare, care nu pot fi depășite. Iar în ceea ce privește FNUASS, din care se susțin servicii medicale, medicamente, programe naționale de sănătate, dispozitive medicale, etc. vă pot spune că nu ai cum să faci estimări de cheltuieli la virgulă, pentru că oamenii nu se îmbolnăvesc în funcție de calculele noastre, încadrându-se într-o limită lunară de buget. Iar de foarte multe ori, ne aflăm în situația de a consuma timp și resurse umane pentru a fundamenta costuri ca să putem susține fiecare solicitare adresată Ministerului de Finanțe, în defavoarea realizării unei analize profunde a întregului sistem. Desigur, este necesar să fim transparenţi cu fiecare ban public cheltuit si vom continua acest proces, este nevoie să estimăm costuri şi să fundamentăm proiecte anuale de buget, dar tot echipa Casei Naţionale, aceiași oameni, trebuie să analizeze datele, să facă simulări şi studii de impact bugetar pentru conturarea celor mai bune soluții şi pentru fundamentarea unor propuneri de modificări legislative.
Eu am convingerea că profesioniştii de la Ministerul de Finanţe înțeleg acest fenomen şi împreună vom reuşi să asigurăm o finanţare sustenabilă a sistemului de asigurări sociale de sănătate, pentru că nivelul finanțării reflectă prioritățile guvernamentale și capacitatea unui stat de a oferi servicii adecvate.
Să nu uităm, principala schemă de finanțare este reprezentată de Contribuția pentru Asigurările Sociale de Sănătate, care acoperă 42,66% din totalul cheltuielilor cu sănătatea în România. Acest procent este semnificativ, mai ales în contextul percepției generale că veniturile din CASS sunt „prea mari” sau că fondurile colectate ar fi utilizate în alte scopuri decât sănătatea. Dar totuşi, din banii cu care contribuim pentru CASS nici măcar jumate din cheltuielile pentru sănătate nu sunt acoperite, iar motivul este că în România sunt 19 categorii de persoane scutite de la plata contribuţiei de asigurări de sănătate, faţă de Germania, de exemplu, unde exista doar două categorii scutite. Poate că extinderea bazei contribuabililor ar ajuta la sustenabilitatea finanţării sistemului de sănătate.
Valentina Grigore
