Nicolae Done,
doctorand, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Adrian Gheorghe,
cercetător, London School of Hygiene & Tropical Medicine
Ministerul Sănătății a introdus recent proiectul de lege privind definirea pachetului de servicii de bază acoperite de asigurările sociale de sănătate. Această standardizare explicită a beneficiilor medicale reprezintă un instrument util pentru optimizarea și eficientizarea practicii furnizorilor, făcând acest proiect esențial pentru tranziția graduală către un sistem mai rațional.
Elemente noi
Pachetul de bază propune o distincție între diferitele categorii de pacienți pe baza a două criterii: vârsta și starea clinică. Aceste categorii includ: femei gravide, nou-născuți, copii și adolescenți, adulți asimptomatici, adulți cu boli cronice diagnosticate. Sunt specificate tipul și volumul de servicii medicale de care fiecare categorie de pacienți beneficiază la anumite intervale de timp.
Pachetul distinge trei tipuri majore de consultații medicale, în funcție de obiective și de intensitate: A (scurtă – durata medie 5 minute), B (standard – durata medie 20 de minute), și C (complexă – durata medie 40 de minute).
Nu este clar, însă, dacă această clasificare a consultațiilor se aplică atât activității medicului de familie, cât și medicului specialist. De asemenea, nu este specificat rolul acestei categorisiri în furnizarea serviciilor medicale de bază.
Asigurații asimptomatici au dreptul la o consultație anuală, confirmând rolul crescut al prevenției în menținerea stării de sănătate a populației. Pachetul cuprinde un calendar detaliat, în funcție de vârstă şi de grupe de risc, al procedurilor cu rol în depistarea și prevenția afecțiunilor cronice. Pachetul specifică numărul de consultații de care un pacient depistat cu o afecțiune cronică beneficiază și detaliază tipurile de intervenții aferente unor diagnostice principale. Sunt prevăzute 1-3 consultații/episod, 1-2 bilete de trimitere la medicul specialist şi până la 6 investigații paraclinice, în funcție de gradul de risc al pacientului. Această raționalizare implică faptul că volumul de servicii medicale permise în cadrul unui episod unic de boală este limitat, însă pachetul nu limitează numărul episoadelor pentru care un pacient are dreptul la îngrijire într-un anumit interval de timp.
Totuși, unele dintre aceste elemente nu sunt noi. Volumul de consultații aferente diferitelor categorii de pacienți se regăsește deja în Normele Metodologice ale Contractului Cadru 2013. Nouă este însă specificitatea în volumul și natura serviciilor oferite prin programul de prevenție. Astfel, depistarea serviciilor medicale neacoperite va putea fi făcută la contactul cu pacientul și nu retrospectiv la nivelul decontării de către CNAS, mărind astfel transparența și eficiența sistemului.
Un element nou este și trimiterea cu prioritate a pacienților către ambulator, în funcție de urgenţa problemei clinice, stabilită de medicul de familie. Se face, astfel, distincție între 4 niveluri de prioritate, pe baza diagnosticului suspectat: 0 – imediat, 1 – urgent, 2 – semiurgent și 3 – de rutină. De asemenea, sunt specificați timpii diferențiali de așteptare pentru vizita la medicul specialist, în funcție de nivelul de prioritate stabilit de medicul de familie. Transferul parțial al costurilor asupra pacientului, sub forma unui timp de așteptare, reprezintă o altă soluție de control al costurilor. Corelarea acestui timp cu urgența problemei medicale asigură că starea pacientului nu se deteriorează încât costurile finale ale actului de îngrijire să exceadă costul referirii imediate. Această stabilire de priorități recunoaște în mod explicit diferențele în gradul de urgență al problemelor medicale, ceea ce influențează rapiditatea cu care pacientul beneficiază de îngrijiri de specialitate. Acest mecanism a fost implementat şi în Marea Britanie şi este una dintre puținele soluții care pot oferi o gamă largă de beneficii la un nivel constant al contribuțiilor. Avantajul politic este că pacientul nu suportă un cost explicit, fiind astfel o măsură relativ ușor de acceptat. Cu toate acestea, costul așteptării este real.
Pachetul de bază specifică numărul de consultații la specialist de care beneficiază pacienții, în funcție de tipul episodului (acut sau cronic) și de patologie.
Sunt prevăzute 1-2 consultații/episod acut și până la 4 consultații/an pentru afecțiuni cronice. Excepțiile se referă la cazuri care necesită o monitorizare mai intensă. Pachetul detaliază și tipurile de proceduri și investigații clinice care pot fi desfășurate în policlinici în funcție de problema clinică. Asemenea serviciilor de medicină primară, și aceste limite erau deja prevăzute în Normele Metodologice în vigoare, însă și în acest caz pachetul de bază este mai aplicat în privința procedurilor oferite pentru diverse patologii.
Aspecte de urmărit:
1) Monitorizarea și reevaluarea
Pachetul de bază este, clar, unul „perfectibil”. Va fi, astfel, esențial ca actul normativ care va sta la baza introducerii pachetului de bază să includă explicit monitorizarea continuă şi reevaluarea periodică a acestuia, de exemplu la fiecare trei ani.
2) Infrastructura din ambulator
Deplasarea volumului de îngrijiri medicale spre ambulator pune în discuție măsura în care policlinicile și ambulatoriile de specialitate dețin suficiente resurse pentru a face față fluxului de pacienți cărora le vor fi expuse. În caz contrar, ne putem aștepta la liste de așteptare semnificative.
3) Cerințele informaționale
Implementarea pachetului de bază depinde de un flux informațional constant privind stabilirea gradului de risc al pacienților şi gestionarea trimiterilor. Vor fi importante colectarea și analiza de date precise, pentru a evalua dacă parametrii specificați sunt respectați. Accentul trebuie pus pe disparitățile accesului la servicii de sănătate pe baza venitului și a statutului social, dar și pe monitorizarea timpilor de așteptare. Deocamdată, nu se specifică dacă vor exista penalități pentru nerespectarea acestora sau cine va purta răspunderea. Experiența altor țări sugerează că va fi în special nevoie de atenție pentru a depista trucuri care întrețin artificial un bilanț pozitiv al timpilor de așteptare. Mai mult, dosarul electronic al pacientului este netestat, până în prezent, iar momentul de lansare al acestuia coincide cu lansarea pachetului. Interdependența celor două mecanisme şi simultaneitatea introducerii lor ridică întrebări serioase privind funcționarea lor.
4) Relația cu pachetul suplimentar
Pachetul de bază nu are un cost sesizabil întrucât acoperă un spectru larg de servicii şi este finanțat din contribuții sociale, redistributive. Pachetul suplimentar, în schimb, va oferi o listă clară de servicii și opțiuni al căror preț va fi explicit, ceea ce va aduce în discuție pe față costurile unitare reale ale serviciilor medicale din România. Pachetul suplimentar va putea lămuri și o serie de neclarități legate de implementarea pachetului de bază, precum: dacă va exista posibilitatea alegerii sau schimbării medicului specialist; cât de ferme sunt intervalele de așteptare etc.
5) Responsabilitatea medicului de familie
Deși pachetul deplasează volumul îngrijirilor medicale înspre ambulatorul de specialitate, responsabilitatea medicului de familie va crește substanțial. În funcție de diagnosticul prezumtiv al acestuia, se vor stabili automat nivelul de prioritate şi intervalul de așteptare. Inevitabil, se vor produce erori, care uneori pot avea repercusiuni asupra stării funcționale a pacienților sau consecințe legale. Este, astfel, important ca sectorul medicinei primare să fie amplu sprijinit în asigurarea acestui rol de filtru, mai ales că în ultimii ani această specialitate a fost permanent discreditată.
