Interviu cu conf. dr. Dragoș Bumbăcea, medic primar pneumolog

Unde ne aflăm în acest moment, din punctul de vedere al terapiilor inovatoare în astmul sever refractar?

Astmul sever refractar se împarte în două tipuri: de tipul 2 și cel non-tip 2, ultimul având un mecanism mai puțin bine precizat. Din fericire, ultima categorie este mai puțin numeroasă întrucât la ora actuală există puține soluții terapeutice. Astmul de tip 2 poate fi alergic sau non-alergic. Cel alergic are ca tratament, în primă instanță, omalizumabul (deja pe piață de ceva timp), cel non-alergic, dar și cel alergic care nu răspunde la omalizumab, începând de ceva timp, are acces la o terapie pentru inflamația eozinofilică. În plus, în astmul sever eozinofilic există cortizonul oral, compensat 90% și relativ ieftin, dar care are efecte secundare severe și cu consecințe grave pe termen lung, care induc costuri mari pentru sistemul de sănătate și pentru pacient; ca urmare se impune necesitatea înlocuirii lui cu medicamente mai sigure și mai eficiente.

Noi, în astmul sever, suntem foarte la început în acest moment. Față de acum 15 ani, acum avem cel puțin două grupe de medicamente, dar mult mai puține decât, de exemplu, în poliartrita reumatoidă, tot o boală cronică severă, unde sunt patru-șase tipuri de terapii, fiecare tip conținând până la șapte medicamente.

Medicamentele folosite în astm se împart în două categorii, din punctul de vedere al compensării de către sistemul de sănătate: unele compensate 90%, în general medicamente simple și eficiente în astmul non-sever, și, respectiv, cele pentru pacienți mai severi, care sunt compensate 50% și care sunt mai scumpe. Însă pentru unii pacienți, acest nivel de compensare de 50% este nesustenabil. În plus, pentru medicamentele inovatoare scumpe, o compensare de 90% (cum este la ora actuală pentru omalizumab) este inoperantă pentru că o mare parte din pacienți nu pot acoperi co-plata de 10%. Ar fi nevoie de compensare 100% pentru aceste medicamente foarte scumpe (similar cu medicamentele biologice folosite în alte boli, cum ar fi poliartrita reumatoidă), dublată de instituirea unei verificări a prescrierii lor corecte.

Cum ajută aceste tratamente inovatoare în astmul sever?

În primul rând, acești pacienți fac mult mai rar exacerbări – este principalul efect al terapiilor biologice în astmul sever. Practic, se înjumătățește numărul de exacerbări, ceea ce reprezintă un câștig foarte mare pentru acești pacienți, care nu se mai internează în spital, riscul de deces scade, calitatea vieții lor este mult mai bună, nu neapărat în afara exacerbărilor, dar cel puțin prin prisma faptului că nu se mai internează, deci nu mai suferă atât de mult în timpul acestor exacerbări. Beneficiul este foarte mare! Însă unii pacienți consideră foarte importantă și calitatea vieții de zi cu zi în afara exacerbărilor și, din păcate, beneficiile acestor terapii pe acest segment nu sunt foarte bine dovedite, nu știm dacă din cauză că nu există sau că nu au fost studiate suficient pentru că nu au fost considerate ca obiective importante ale acestor studii. Ar trebui ca această paradigmă să se schimbe, pentru a adresa și această nevoie a pacienților.

Care sunt țintele moleculare ale acestor terapii biologice?

În astmul de tip 2 au fost identificate câteva molecule importante. Cea mai veche este imunoglobulina E cea care mediază, în final, mecanismul clasic alergic de hipersensibilitate de tip 1 și care este blocată de anticorpi monoclonali împotriva imunoglobulinei E (anti-IgE); un atfel de medicament, omalizumab, este în folosință de ceva timp. Undeva mai în amonte în mecanismul de producere a astmului sever, într-un loc în care se intersectează și astmul alergic și cel non- alergic, sunt câteva  molecule implicate: interleukina 5 (IL-5) și interleukinele 4 și 13, denumite generic citokine de tip 2, care sunt foarte importante în mecanismul patogenic al astmului de tip 2 atât alergic, cât și non-alergic. Medicamentele care țintesc aceste mecanisme, și în special aceste molecule, s-au dovedit a fi eficiente atât în astmul alergic, cât și în cel non-alergic, cu condiția să aibă inflamație eozinofilică. La ora actuală, este mult mai dezvoltată zona de intervenție în interleukina 5, unde există două tipuri de medicamente: anticorpi monoclonali împotriva interleukinei-5 (mepolizumab și reslizumab), respectiv anticorpi monoclonali împotriva subunității alfa a receptorului pentru interleukina 5 (benralizumab). Ambele tipuri de medicamente sunt eficiente în prevenția exacerbărilor și au o oarecare eficiență în îmbunătățirea calității vieții (nu foarte bine dovedită, ce-i drept).

La ce pacienți sunt indicate aceste medicamente biologice și ce se poate spune despre aderența pacienților la aceste medicamente?

La ora actuală, medicamentele biologice sunt rezervate pacienților care nu răspund la tratamentul clasic, acesta fiind în primul rând corticosteroidul inhalator, în combinație cu alte medicamente inhalatorii (cum ar fi beta-2-agoniștii cu durată lungă de acțiune) sau orale (antileucotriene, teofilină). Este posibil, în viitor, ca aceste medicamente să fie administrate și pacienților cu astm mai puțin sever, pentru a preveni o evoluție nefavorabilă, dar pentru acest lucru sunt necesare cercetări suplimentare.

Este evident că, fiind tratamente injectabile, care se administrează de obicei de către medic, pacienții sunt mult mai aderenți la tratament. Complianța pacienților depinde și de ritmul de administrare, fiind mai bună atunci când administrarea este mai rară.

Cât durează până se vede concret efectul unui biologic în astmul sever?

Având în vedere că efectul principal este asupra exacerbărilor, iar exacerbările sunt accidente în evoluția bolii care se produc la intervale relativ mari (săptămâni-luni), de cele mai multe ori, beneficiul este observabil într-un timp relativ lung – de la câteva luni până la un an. Ca urmare, trebuie să avem puțină răbdare cu aceste medicamente, recomandările sunt de 4 luni în cazul omalizumab și de un an în tratamentul cu medicamentele care țintesc interleukina 5. După această perioadă, poți decide dacă medicamentul este eficient la pacientul respectiv sau nu. Dacă medicamentul este considerat ineficient, atunci administrarea lui trebuie oprită. Dacă însă este eficient, cel mai probabil medicamentul trebuie continuat pe termen lung. Nu știm precis cât de lung, dar, de exemplu, s-a dovedit că oprirea tratamentului cu omalizumab duce la agravarea astmului, deci ar trebui continuat pe termen indefinit. Este posibil ca și pentru medicamentele împotriva interleukinei 5 beneficiul să fie persistent la continuarea administrării pe termen lung, dar acest lucru rămâne de demonstrat.

Care este impactul socio-economic și fizic al astmului sever?

Este imens. Acești pacienți sunt foarte suferinzi. Nu dorm bine, nu pot merge la teatru, la film, au relații personale dificile cu cei apropiați – impactul personal este extraordinar de mare, dincolo de ceea ce vedem noi, medicii (exacerbări, spitalizări etc). Boala aceasta te impregnează permanent, pacienții aceștia sunt afectați permanent. Unii sunt foarte simptomatici, alții sunt mai puțin simptomatici, însă toți suferă în permanență. Impactul asupra lor fiind fiind foarte mare, evident că nu mai sunt la fel de productivi, veniturile lor sunt mai mici, dezvoltarea în carieră este mult mai modestă. Beneficiul unui tratament care să-i permită o activitate fizică și intelectuală corectă și o dezvoltare normală ar fi foarte mare, fiind poate mai important decât beneficiul financiar legat de reducerea costurilor descris mai sus.

Noi, medicii, și pacienții noștri avem nevoie de aceste medicamente inovatoare în astmul sever.