Interviu cu Conf. dr. Michael Schenker, președinte Comisia de oncologie din Ministerul Sănătății, director medical Centrul de oncologie „Sf. Nectarie”, Craiova
Cum schimbă imunoterapia tratamentul cancerului?
Imunoterapia a fost o revoluție în domeniul cancerului. Pentru un procent de pacienți, care variază de la o tumoră malignă la alta, a reprezentat o metodă prin care s-a ajuns deja la supraviețuiri de mulți ani, poate chiar la vindecare în unele cazuri. Dacă la melanomul malign, de exemplu, imunoterapia înseamnă o rată de răspuns de 75-80%, în cazul cancerului pulmonar, procentul de supraviețuitori la mulți ani de la diagnosticul în stadii avansate este în jur de 20-25%. Pentru cancerele din sfera ORL, situația este asemănătoare, la fel și în cancerul gastric, în jur de 25-30% dintre pacienți răspund foarte bine la imunoterapie. Aceste procente sunt pentru pacienți cu stadii avansate de boală (stadii metastatice, de cele mai multe ori), la care a fost obținută deja o supraviețuire de lungă durată – între 2 și 7 ani de la inițierea imunoterapiei. Nu știm încă dacă sunt vindecați sau nu! Dar, în opinia mea, pentru un pacient cu cancer pulmonar metastazat, la care tratamentul a fost început în iulie 2014 și care acum nu mai are decât unele relicvate inactive ale unor leziuni anterioare, probabilitatea ca boala să reizbucnească este foarte mică! Sunt pacienți cu cancer pulmonar care au participat și participă în continuare la câteva studii clinice internaționale, în care au beneficiat de imunoterapie cu câțiva ani înainte de a intra pe program național, adică în perioada 2014-2018. Au început tratamentul cu imunoterapie în cadrul acelor studii clinice, pacienții respectivi fiind cu boală metastatică la diagnostic, deci cu cancer bronhopulmonar cu metastaze hepatice, pulmonare, limfatice, osoase, cu alte cuvinte, cu diagnostice pentru care, până să apară această imunoterapie, dacă obțineam în jur de un an, un an și jumătate de supraviețuire, deja era foarte bine. Acești pacienți trăiesc și astăzi și, mai mult decât atât, au o calitate de viață foarte bună, fără simptome, aproape de cea a unui om sănătos.
Vom vedea dacă acest tratament a însemnat vindecare sau doar o supraviețuire de lungă durată. Primul pacient cu cancer pulmonar metastatic, la care am început un astfel de tratament, este un domn din Buftea, la care terapia a fost inițiată în iulie 2014. A continuat tratamentul în toată perioada aceasta și este foarte bine, cu o calitate de viață excepțională. La fel ca acest pacient, mai sunt încă alții, peste 100, cu cancer pulmonar metastazat, care au între 2 și 7 ani de la diagnostic, au început terapia și sunt cu răspunsuri foarte bune.
Într-o situație similară se află și pacienți cu cancer gastric, cancere ale sferei ORL, carcinoame renale cu celule clare, cancere uroteliale sau, mai ales, cu melanom malign. Sunt mai puțini comparativ cu lotul pacienților cu cancer pulmonar și supraviețuire îndelungată, pentru că incidența acestor cancere este mai mică.
De asemenea, sunt și cazuri izolate cu alte diagnostice – cancer ovarian, cancer hepatic, cancer al prostatei, cancer al colonului, cancer esofagian sau colangiocarcinom – cazul doamnei Simona Ionescu, jurnalist, redactor-șef la EVZ, care și-a făcut publică povestea. Dânsa, acum mai bine de 3 ani, era într-o situație-limită, moment la care a inițiat acest tratament și lucrurile s-au întors cu 180 de grade! De la iminența insuficienței hepatice, încet-încet s-a instalat o remisiune aproape completă, cu dispariția tuturor leziunilor din ficat.
Am reușit să ajutăm un număr mare de pacienți cu aceste trialuri clinice, undeva în jur de 200 de oameni sunt astăzi în viață datorită tratamentului inovator pe care au fost de acord să îl facă!
Cum pot avea pacienții români acces mai rapid la aceste terapii inovatoare?
România se situează totuși bine în ceea ce privește disponibilitatea de medicație nouă prin program național. Există întotdeauna o întârziere față de SUA sau față de alte țări membre ale Uniunii Europene. Cred că este oarecum „normal” acest lucru, în primul rând din cauza birocrației excesive, dar și a diferențelor existente din punct de vedere economic față de aceste țări dezvoltate. Sunt foarte scumpe aceste medicamente, deoarece costul lor de dezvoltare este unul foarte mare. De la primele teste în laboratoare și până la prima zi de existență în farmaciile din SUA (țară în care apar pentru prima dată aceste medicamente), se cheltuie sute de milioane de dolari pentru producerea unui medicament nou.
Disponibilitatea de terapii inovatoare este posibilă și în afara programului național de sănătate prin aceste studii clinice. Cercetarea clinică ne poate da accesul la grupa de terapii inovatoare, mai ales când discutăm de studii clinice de fază IV, studii clinice cu medicație post-market, după înregistrare.
Pacienții cu indicația respectivă pot participa la aceste studii clinice dacă sunt eligibili și beneficiază gratuit de acea medicație. Poate să fie vorba despre produse deja înregistrate de către FDA sau EMA, dar încă nesusținute financiar în România, prin program național. Cu alte cuvinte, aceste studii clinice de fază IV sunt o soluție extraordinar de bună pentru pacienții noștri, deoarece reprezintă cel mai nou standard de tratament, care trebuie încă evaluat din punct de vedere al siguranței la administrare.
Din păcate, numărul acestor trialuri clinice nu a fost unul foarte mare, pentru că în ultimii 6-8 ani, numărul studiilor clinice nu a fost unul mulțumitor, din cauza problemelor (întârzierilor foarte mari) de aprobare. Multe companii, mulți sponsori, din păcate, nu au vrut să vină în România, din cauza acestor întârzieri, cu toate că noi aveam, ca țară, alte două mari avantaje: potențial de înrolare foarte bun – numeroase studii anterioare în care au participat mulți pacienți, precum și o calitate foarte bună a datelor oferite de către centrele noastre, lucru certificat de rezultatele inspecțiilor FDA sau EMA efectuate în România în ultimii 6-7 ani. De exemplu, noi, ca și centru, am avut două inspecții FDA și o inspecție EMA, toate trei au fost cu rezultate foarte bune, fără niciun fel de observații la finalul inspecțiilor respective.
Studiile clinice, aprobate simultan în toate țările UNIUNII EUROPENE
Cum pot scădea aceste întârzieri în aprobarea studiilor clinice?
Din fericire, problema aceasta o să dispară începând cu 1 ianuarie anul viitor, pentru că va intra în funcțiune platforma digitală europeană, dar și regulamentul european cu privire la studiile clinice. Una dintre mențiuni este aceea că toate studiile clinice vor fi aprobate simultan în toate țările membre ale UE prin înregistrarea pe această platformă digitală. Este un lucru foarte important, care va rezolva această problemă, așa încât nu vor mai fi întârzieri în aprobarea studiilor clinice. Eu estimez că procentul va crește. Dacă acum suntem sub 10%, dacă nu chiar sub 5% din numărul de studii clinice pe care îl are o țară precum Franța, Germania, Italia, Spania, etc, cred că o să ajungem undeva la 50%. La centrul nostru, ne-am concentrat către direcția aceasta și, în momentul de față, 20-25% din activitate este derulată prin intermediul acestor studii clinice. În SUA, pragul de calitate al unui centru oncologic este considerat la 33-35% din activitate. Practic, pentru 33% dintre pacienți, tratamentul să fie acoperit prin studii clinice. În România, nu numai tratamentul este acoperit financiar, ci și toate investigațiile necesare – analize de laborator, explorări imagistice, consulturi, etc. Astfel, pentru pacient, totul este gratuit, iar pentru statul român se face o economie remarcabilă, atât prin costul medicamentelor, cât și prin cel al explorărilor necesare. De asemenea, taxele, impozitele din aceste activități pot reprezenta o sursă importantă de venituri pentru țara noastră.
Astfel, dezvoltarea serviciilor de cercetare clinică trebuie să fie o prioritate națională pentru următorii ani, trebuie să fie o componentă importantă a Planului Național de Cancer.
Studiile clinice presupun realizarea unor investigații specifice și a unor laboratoare specializate. Avem aceste dotări în România?
Pentru studiile clinice internaționale multicentrice care se derulează în același timp în centre din România, din SUA, din Canada, din vestul Europei, din India, din Coreea, centre din toată lumea, tot ce înseamnă investigații moleculare, genetice se fac, de obicei, la un laborator central care deservește toate aceste centre, din toate țările. Noi trimitem probele biologice, țesutul tumoral, pentru aceste analize la acel laborator, care, repet, pentru fiecare studiu clinic, este unic în lume. Se procedează în acest fel pentru a avea o uniformitate în evaluarea rezultatelor.
Însă avem posibilitatea să facem astfel de investigații inclusiv în țară. Există deja o rețea națională de centre regionale de genetică și biologie moleculară, rețea dezvoltată în ultimii ani, prin eforturile colegilor din acea specialitate.
Pentru celelalte investigații, să le spunem de rutină, pentru monitorizarea răspunsului la tratament și pentru evaluarea siguranței administrării tratamentului oncologic, avem resurse suficiente în țară, care sunt utilizate cu succes. Este vorba despre investigațiile imagistice, pentru care există disponibilitate de centre de imagistică performante în România. Chiar dacă poate încă puține, aceste centre desfășoară o activitate performantă, cu o calitate foarte bună a investigațiilor efectuate. De asemenea, pentru partea de siguranță, sunt laboratoarele de analize biologice, care sunt suficiente în țara noastră. Ei bine, pentru analizele moleculare și genetice, într-adevăr, până de curând nu era o infrastructură care să ne ajute să putem face astfel de analize și în România. Însă, așa cum spuneam mai devreme, datorită eforturilor colegilor de la genetică și biologie moleculară, s-a creat o rețea foarte puternică de centre regionale de genetică și biologie moleculară care, de exemplu, deja pot face investigații de tip Next Generation Sequencing (NGS), analize multigenice care evaluează simultan un panel de gene – câteva sute – pentru anomalii genetice, pentru mutații care pot fi dobândite și care pot sta la baza apariției și dezvoltării oricărui cancer.
Centrul Regional de Genetică Medicală Dolj este un partener foarte bun și sunt convins că în viitor vom reuși să facem împreună astfel de proiecte de cercetare. În plus, sunt convins că vom putea, poate prin noul Plan Național de Cancer, să oferim pacienților noștri, inclusiv celor tratați prin activitate de rutină, astfel de evaluări genetice complexe, comprehensive, să avem o imagine clară a ceea ce se poate face ca terapii inovatoare.
Aceste terapii au nevoie, înainte de a le lua în calcul, de o astfel de evaluare moleculară genetică complexă. Numai identificând anomaliile genetice, modificările moleculare, putem să ne dăm seama ce fel de terapii pot fi utilizate la fiecare pacient în parte. Este conceptul așa-numitei terapii personalizate.
Care sunt noutățile, pe plan mondial, în ceea ce privește imuno-oncologia?
Ne așteaptă noi și noi indicații care vor putea fi tratate cu ajutorul imunoterapiei. Ceea ce trebuie, totuși, să reținem este că nu toți pacienții noștri vor răspunde la acest tratament inovator. Din păcate, sunt și foarte mulți pacienți cu indicații deja aprobate la care răspunsul la imunoterapie nu se instalează. Cauzele sunt probabil multiple, știm foarte puține vizavi de mecanismele care pot să producă un răspuns bun sau, din contră, să fie implicate în lipsa răspunsului la un anumit pacient. Astfel încât trebuie să fim puși în gardă și noi, ca medici, și pacienții noștri de faptul că se poate întâmpla la mulți bolnavi să nu existe un răspuns favorabil.
Revenind la noutăți, la Congresul Societății Americane de Cancer, desfășurat recent, au fost prezentate foarte multe. În unele dintre noile indicații am fost și noi implicați, ca țară, în înregistrarea lor – am avut și avem pacienți care au beneficiat deja de imunoterapie în cadrul acestor studii clinice care au devenit de înregistrare pentru o nouă indicație. Este vorba despre cancerul gastric avansat sau metastazat – prima linie de tratament, în acest studiu fiind implicat și centrul nostru din Craiova.
De asemenea, tot pentru cancerul gastric, pentru cancerul esofagian inferior și cel al joncțiunii gastro-esofagiene la pacienți care nu se află în stadiu avansat sau metastazat, au fost prezentate rezultatele excelente aduse de utilizarea unui an de imunoterapie ca tratament adjuvant, după terapia inițială preoperatorie și intervenția chirurgicală – așadar, o altă indicație care s-a dovedit a fi benefică, de data aceasta pentru prevenirea apariției recidivei la acești pacienți operați. O indicație nouă, oarecum similară, este și pentru carcinoamele uroteliale: tratament adjuvant post-operator, pentru un an, tot cu aceeași imunoterapie, administrată după intervenția chirurgicală radicală (cistectomie – îndepărtarea vezicii urinare). A fost demonstrat un beneficiu cert obținut cu acest tratament, prin diminuarea semnificativă a riscului de apariție a recidivei, ulterior intervenției chirurgicale. De la an la an, medicamentele utilizate în scopul modelării răspunsului antitumoral al sistemului nostru imunitar achiziționează noi și noi indicații în oncologie, fiind deja cu numărul cel mai mare de indicații din istorie față de orice alt tip de tratament oncologic. Aceasta este măsura cantitativă a revoluției declanșate de imunoterapie în oncologie, în tratamentul cancerului. Vorbim de aproximativ 5 medicamente care, în decurs de maximum 8 ani, au aproape 20 de indicații diferite.
Obiectivul nostru, ca medici, ca instituții guvernamentale, ca țară, trebuie să fie ca din ce în ce mai mulți pacienți care au indicație pentru un astfel de tratament să poată beneficia, gratuit, de acesta! Fie prin program național, fie prin intermediul cercetării clinice (trialuri clinice)!
de Valentina Grigore
