Pandemia de COVID-19 reprezintă o problemă de sănătate atât la persoanele sănătoase, dar mai ales la cele care asociază comorbidități. Sistemul de sănătate din România, și nu numai, este îngreunat, fiind greu de manageriat această situație, indiferent de nivelul de dezvoltare al țării afectate. Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de mortalitate globală, motiv pentru care lumea medicală și-a îndreptat atenția îndeaproape asupra necesității implementării măsurilor de protecție a pacienților cardiovasculari, la risc în această perioadă.
De col. medic asistent universitar dr. Alice Munteanu, medic primar cardiologie, medic primar medicină internă, Clinica de Cardiologie Aritmologie – Electrofiziologie, Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”, București.
Bolnavii cu patologii cardiovasculare au risc mai crescut de a dezvolta simptome severe dacă sunt infectați cu noul coronavirus. De asemenea, pacienții infectați pot dezvolta diverse patologii cardiace în context COVID-19, cu creșterea ratei de mortalitate intraspitalicească. Acest virus nu are un tratament specific, iar vaccinarea, când vor exista produsele eficiente, rămâne cea mai bună măsură de prevenție.
Patologii frecvent întâlnite
Dintre patologiile frecvent întâlnite, atât cele arteriale, prin SCA (sindroame coronariene acute), cât și cele venoase TEP (tromboembolism pulmonar) și infecția mușchiului cardiac – miocardită pot determina semne de insuficiență cardiacă acută. O altă complicație de temut în cadrul acestei patologii este aritmia cardiacă, atât din cauza efectelor adverse ale medicamentelor administrate în această boală, cât și, secundar, din cauza bolilor cardiovasculare asociate.
Infecțiile virale, mai ales gripale, dar și din celelalte epidemii, precum infecția cu SARS-CoV-1 (2001) și MERS din 2012, afectează foarte des sistemul circulator și inima.
Astfel, se pare că noul coronavirus afectează, inițial, preponderent plămânul. Efectele asupra cordului sunt similare, inflamația fiind generată de doi factori. În primul rând, scade nivelul de oxigen în sânge și se produce un sindrom inflamator sistemic – inima va trebui să muncească din greu, ceea ce va duce la scăderea tensiunii arteriale și creșterea pulsului. Acest lucru se produce atât la o inimă sănătoasă, cât și la cei cu afecțiuni cardiace preexistente, la care afectarea este mult mai severă.
În al doilea rând, se produce o afectare a mușchiului inimii, numită miocardită, ce se evidențiază prin scăderea funcției cardiace sau /și inflamația inimii, deci afectează direct celulele cardiace, producând leziuni ce pot fi ireversibile.
Al treilea mecanism de acțiune se referă la efectele procoagulante, de producere de cheaguri la nivel sangvin, sângele devenind mai gros și viteza acestuia fiind încetinită. Se produc, astfel, plăci de aterom, depozite de grăsimi le nivelul arterelor, care se pot rupe și pot produce infarct miocardic sau accidente vascular-cerebrale.
Persoanele vulnerabile
Tot acest virus nou provoacă furtuni de citokine care se eliberează în organism, producând inflamație sistemică asociată cu febră înaltă și frisoane, care suprasolicită mușchiul cardiac. Se pare că persoanele cu forme ușoare sau medii de boală au risc între 1 și 7% de a dezvolta leziuni cardiace, iar cele din ATI (cu forme severe de boală) au inima afectată cu până la 20%. Acest lucru arată că cei cu afecțiuni cardiace anterioare, preexistente, au risc de a dezvolta o formă severă de boală cu infecție SARS-CoV-2.
Persoanele vulnerabile la infecția cu noul coronavirus sunt persoanele cu cardiopatie ischemică, cu hipertensiune arterială (HTA), cele cu vârsta de peste 65 de ani, pacienții cu infarct miocardic sau cei ce au beneficiat de revascularizare miocardică intervențională sau chirurgicală cu by pass aortocoronarian pe cord deschis, ori persoanele cu accidente vasculare în antecedente.
Copiii afectați de acest virus pot constitui, de asemenea, furtună imunologică secundară, determinând simptomatologie asemănătoare cu cea din Boala Kawasaki, inclusiv insuficiență cardiacă și afectare coronariană.
Simptomele cardiovasculare frecvente sunt hipotensiunea, dispneea (lipsa de aer), durerea toracică anterioară, palpitațiile datorate aritmiilor cardiace, precum și moartea subită cardiacă. Fiecare semn sau simptom de afectare cardiovasculară necesită intervenție imediată, independent de infecția cu SARS-CoV-2. Un studiu a demonstrat că prezența markerilor de necroză miocardică dublează riscul de deces.
Accesul pacienților la servicii medicale
Astfel, ce facem cu pacienții noștri cu patologii cardiace noi sau vechi, cei care ar trebui să vină la spital pentru control sau, de ce nu, pentru diagnosticul și conduita terapeutică ale unei probleme cardiace nou-apărute? S-a încercat o stabilire de priorități la pacienții cu boli cronice și/sau cu boli cardiace prin liste de programări, dar numărul pacienților ce necesită evaluare imediată rămâne, în continuare, crescut, în discordanță cu intervalul de așteptare.
Ce efecte ar avea întârzierea tratamentului la un astfel de pacient cronic, dacă vorbim de prognosticul pe termen scurt și pe termen lung?
Gestionarea bolnavilor cu patologie cardiovasculară, mai ales a urgențelor, este dificilă, pe de o parte, prin apariția altor urgențe din cauza infecției SARS-CoV-2, pe de altă parte, prin atitudinea pe care o au bolnavii față de adresabilitatea lor la spital. Spitalul Clinic de Urgențe Militar Central București se află în programul de infarct miocardic, în care se rezolvă angiografic prin introducerea unui dispozitiv stent la nivelul vasului răspunzător de infarct. Noi am constatat că acești pacienți practic nu se mai prezintă la spital sau numărul lor a scăzut foarte mult, iar acest lucru se întâmplă în toată Europa. Societatea Europeană de Cardiologie face apel la pacienții cu simptome de infarct să se prezinte la spital, pentru a scădea rata de deces la domiciliu și de apariție a complicațiilor generate de infarctul în sine.
Mortalitatea prin boli cardiovasculare, mai mare decât cea prin COVID-19
Ne întrebăm de ce sunt bolnavi puțini la spital. Le este frică să nu contracteze virusul, se consideră victime colaterale? Dacă bolnavii cu alte patologii cronice mai pot amâna anumite tratamente, adică pot sta pe o listă de așteptare, bolnavii cu infarct nu își permit acest lucru și mor acasă. Orice am face, mortalitatea prin boli cardiovasculare este mult mai mare decât mortalitatea din cauza COVID-19. Bolnavii vin târziu, cu complicații ale infarctului, fac insuficiență cardiacă severă, fac șoc cardiogen, cu risc de deces, sau rupturi de sept ventricular.
Este o problemă diferită atât pentru noi, medicii, cât și pentru bolnavi: pentru noi, deoarece putem fi contaminați, iar pentru bolnavi, din cauza complicațiilor accentuate de prezența coronavirusului. Astfel, sunt create circuite separate pentru intrarea bolnavilor în spital și pentru medici.
Toți pacienții care urmează a fi internați, atât prin urgență, cât și electiv, vor fi testați premergător investigațiilor generatoare de aerosoli (în cazul nostru, pe secția Cardiologie – test EKG de efort ecocardiografie, ecografie transesofagiană pentru angio CT coronariană și coronarografie). Pacienții își așteaptă rezultatul testului în zone special amenajate, izolați de ceilalți pacienți internați.
În ceea ce privește activitatea din ambulatoriul integrat al spitalului, s-au creat circuite speciale pentru accesul pacienților, iar programările se fac online sau pe un telefon existent în fiecare secție. Pacienții sunt programați la intervale orare diferite, cu pauze între consultații, astfel încât să se evite aglomerarea acestora și, implicit, creșterea riscului de infectare. Totodată, medicii au program de consultații separat și /sau pe rând, la ore diferite, atât în policlinică, cât și în ceea ce privește investigațiile paraclinice. Acest lucru atrage după sine și scăderea numărului de pacienți consultați sau internați electiv. Nu se poate spune același lucru despre urgențele cardiovasculare, incluzând aici infarctul miocardic, embolia pulmonară, insuficiența cardiacă decompensată și sincopele.
Practic, sunt efectuate diferite întâlniri, în mediul online, între medici de diferite specialități, atât din România, cât și din străinătate, pentru a ne împărtăși metode de tratament și cazuistică, întrucât această patologie este nouă și pentru noi, iar prezența mai multor tulpini face ca și simptomatologia să fie diferită de la caz la caz.
Concluzii
Pacienții cu boli cardiovasculare, mai ales cu HTA, și infecția cu noul coronavirus trebuie să continue tratamentul prescris anterior. Același lucru este valabil și pentru insuficiența cardiacă sau alte boli cardiace.
O a doua concluzie se referă la agresivitatea acestui virus asupra cordului, adică la manifestările acute cardiace, probată prin creșterea unor markeri cardiaci. Întâlnim mai multe cazuri de infarcte miocardice, aritmii cardiace sau miocardite, inflamația mușchiului cardiac. Practic, această infecție este, și pentru noi, o mare necunoscută, pe care o descifrăm și dezbatem permanent. Însă în bolile cronice, fie ele cardiace, de medicină internă, renale sau pulmonare, la care tratamentul este permanent sau de lungă durată, ce necesită prelungirea tratamentului prin scrisori medicale sau chiar ajustarea de tratament, consultațiile nu prea s-au putut efectua. Acum le facem prin programări, însă pacienții pot ajunge la medic peste două-trei luni, iar starea lor de sănătate se transformă în urgență prin apariția complicațiilor. Toate aceste lucruri duc la apariția telemedicinei, atât între medici și personal, la raportul de gardă, cât și interdisciplinar.
Platforme online
Telemedicina se va dezvolta atât la nivel european și mondial, cât și la nivel național. Tot ce apare nou, toate materialele utile în legătură cu infecția SARS-CoV-2 și bolile cardiace se traduc și sunt postate pe site-ul Societății de Cardiologie din România, unde pot avea acces la ele atât pacienții, cât și medicii. Mai mult decât atât, eu, care credeam că un consult nu se poate face prin telefon, ci doar cu bolnavul în față pentru a-l inspecta, palpa și asculta (sau așa am învățat în facultate), mă supun noilor reguli reale. Viața m-a învățat că trebuie să fac această schimbare. Altfel, există platforme online care pot fi accesate de către medici și pacienți, unde putem discuta sau unde pacienții ne pot trimite documentele medicale scanate. Astfel, ar trebui să se reducă numărul de persoane aflate pe lista de așteptare pentru programare.
Recomandări
Din păcate însă, afecțiunile nu stagnează, ci evoluează către complicații. Este deja cunoscut faptul că persoanele cu risc de a dezvolta o formă mai gravă de boală sunt cele cu vârsta de peste 60 de ani și cele cu comorbidități asociate bolilor cardiovasculare, diabetului, obezității, bolilor respiratorii cronice sau cancerului. Pentru a se evita infecția, se recomandă:
- continuarea prescripției anterior prescrise (în special cea pentru boli cardiovasculare) și respectarea indicațiilor medicului specialist;
- asigurarea medicației pentru o lună sau, dacă se poate, pentru mai mult;
- distanțarea față de persoanele simptomatice;
- izolarea la domiciliu;
- spălarea frecventă pe mâini;
- respectarea instrucțiunilor medicilor infecționiști.
Prevenția este cheia succesului
Pandemia cu SARS-CoV-2 ne-a schimbat viața în nenumărate privințe. Având în vedere nivelul de siguranță scăzut și lipsa unui vaccin, în momentul de față, sau a unei scheme clare de tratament, cele mai importante metode de prevenție rămân distanțarea socială și purtarea măștii.
Capacitatea de adaptabilitate a sistemului medical la nivel mondial trece printr-o etapă greu de manageriat, iar impactul din punct de vedere economic și din cel al interacțiunilor umane este unul devastator. De asemenea, izolarea și lipsa posibilității de efectuare a unui efort fizic minim a determinat lipsa unui regim de viață echilibrat necesar oricărui pacient cu patologie cardiovasculară.
În paralel cu lupta continuă, de zi cu zi, împotriva pandemiei, lumea medicală face eforturi pentru a scoate pe piață un vaccin în aproximativ 12-18 luni. Până atunci însă, prevenția este cheia succesului.
