Prof. univ. dr. Romulus Timar

Inhibitorii co-transportorului 2 de sodiu-glucoză (SGLT2) reprezintă o clasă nouă de medicamente antihiperglicemiante, cu mod de acțiune independent de insulină. Glucoza, filtrată la nivel glomerular, este reabsorbită în principal în segmentul S1 al tubului contort proximal prin intermediul SGLT2. Inhibarea farmacologică a SGLT2 este urmată de glicozurie și de scăderea concentrației plasmatice a glucozei.

Forxiga (dapagliflozin), primul agent terapeutic din această clasă disponibil în România, este indicat la pacienți cu diabet zaharat de tip 2 insuficient controlat cu metformin. Dapagliflozin se administrează o dată pe zi, în doză de 10 mg, la persoane cu funcție renală normală (RFG >60 ml/min/1,73 m2) (1).

Diabetul zaharat și obezitatea au un impact deosebit de sever asupra stării de bine a pacienților și, totodată, implicații economice foarte importante (2). Riscul de diabet zaharat este de 7 ori mai mare la persoanele obeze și de 3 ori mai mare la cele supraponderale, comparativ cu persoanele cu greutate normală (3).

Efectul medicamentelor asupra greutății este semnificativ, mai ales că unele tratamente antidiabetice existente (sulfonilureice, insulină, tiazolidindione) determină creștere ponderală, în timp ce altele (metformin, inhibitori DPP4, acarboză) au un efect neutru. Până în prezent, doar agoniştii GLP-1 și inhibitorii SGLT2 au demonstrat un efect benefic de scădere ponderală (4). Vreme îndelungată, țesutul adipos a fost considerat un simplu depozit de energie (prin acumulare de trigliceride) dar, în ultimii ani, s-a dovedit că este un adevărat organ endocrin, care produce un număr mare de mediatori implicați în metabolism, inflamație și în cascada coagulării. Numeroși mediatori pro-inflamatori implicați în dezvoltarea afecțiunilor cardiovasculare sunt eliberați direct de adipocite, realizându-se astfel legătura dintre obezitate, în special cea abdominală, și riscul cardiovascular (5).

Studiul Look AHEAD (6) a evaluat efectul scăderii ponderale, pe termen lung, asupra morbidității și mortalității cardiovasculare, la 5.145 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2, supraponderali sau obezi, randomizați în două grupuri de studiu: cu și fără modificare intensivă a stilului de viață (dietă, exerciții fizice). Cea mai puternică asociere între modificarea greutății corporale și reducerea riscului cardiovascular a fost observată în cazul scăderii ponderale cu 2-5% din greutatea inițială, dar fiecare categorie suplimentară de scădere ponderală s-a asociat cu efect mai bun de îmbunătățire a factorilor de risc (6). Aceste rezultate, alături de alte date provenite din studii clinice și din practica curentă, reprezintă suportul științific pentru recomandările privind scăderea ponderală, chiar de câteva kilograme, a pacienților cu diabet zaharat de tip 2 (7-9).

Cele mai importante beneficii ale tratamentului cu dapagliflozin, alături de obținerea și menținerea controlului glicemic, sunt scăderea ponderală și reducerea valorilor tensiunii arteriale (1). La pacienții care primeau deja tratament cu metformin, adăugarea tratamentului cu dapagliflozin 10 mg a fost urmată de reducere semnificativă în greutate (-2,9 kg în săptămâna 24 și -1,74 kg în săptămâna 102, față de greutatea de la momentul inițial) (10,11). Scăderea ponderală a fost observată din primele săptămâni și a continuat pe toată perioada de urmărire. Este posibil ca scăderea ponderală inițială să fie urmarea unui efect ușor de diureză osmotică. Totuși, scăderea progresivă raportată în cursul perioadei de urmărire de până la 2 ani este datorată pierderii calorice asociate glicozuriei, așa cum a arătat și studiul clinic randomizat, dublu-orb, controlat-placebo realizat de Bolinder et al (12). În acest studiu, reducerea semnificativ mai mare a greutății corporale totale, obținută cu dapagliflozin plus metformin comparativ cu metformin în monoterapie (-2,96 kg vs -0,88 kg, p<0,0001) s-a realizat pe seama reducerii de țesut adipos (două treimi din totalul scăderii ponderale, evaluare realizată cu DEXA). Mai mult, o analiză de subgrup a evidențiat că pacienții care au primit dapagliflozin au pierdut mai mult țesut adipos visceral și subcutanat, comparativ cu cei din grupul placebo (12).

În prezent, impactul dapagliflozin asupra factorilor de risc cardiovascular este evaluat într-un studiu clinic de mare amploare, DECLARE-TIMI-58, care randomizează peste 17.000 de pacienți. Rezultatele analizelor efectuate până în prezent au arătat deja că dapagliflozinul are efecte cardiovasculare benefice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (13).

Comparativ cu alți agenți terapeutici utilizaţi în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, dapagliflozinul, pe lângă reducerea HbA1c, oferă avantajul scăderii ponderale și reducerii valorilor tensiunii arteriale, fără creșterea riscului de hipoglicemie, ceea ce permite creşterea aderenței la tratament și a calității vieții persoanelor cu diabet zaharat.

Referințe bibliografice

1. Forxiga (dapagliflozin). Rezumatul caracteristicilor produsului, 2014.
2. Atlas IDF, Ediția a 6-a, 2014. Disponibil la www.idf.org. Accesat în aprilie 2015.
3. Abdullah A. Diabetes Res Clin Practice 2010; 89(3): 309-319.
4. Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015; 38: 140-149.
5. Wronkowitz W et al. Front Horm Res 2014; 43: 79-92.
6. Wing RR et al. Diabetes Care 2011; 34: 1481-1486.
7. Wood PD et al. NEJM 1991; 325: 461-466.
8. Goldstein DJ. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992; 16: 397-415.
9. Horvath K et al. Arch Intern Med 2008; 571-580.
10. Bailey CJ et al. Lancet 2010; 375: 2199-2201.
11. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013: 11:43.
12. Bolinder J et al. Diabetes Obes Metab 2014; 16:159–69.
13. Ptaszynska A et al. Postgrad Med 2013; 125(3): 181-189.

Numeroși mediatori pro-inflamatori implicați în dezvoltarea afecțiunilor cardiovasculare sunt eliberați direct de adipocite, realizându-se astfel legătura dintre obezitate, în special cea abdominală, și riscul cardiovascular

Vreme îndelungată, țesutul adipos a fost considerat un simplu depozit de energie (prin acumulare de trigliceride) dar, în ultimii ani, s-a dovedit că este un adevărat organ endocrin.

Comparativ cu alți agenți terapeutici utilizaţi în tratamentul diabetului zaharat de tip 2, dapagliflozinul, pe lângă reduce­rea HbA1c, oferă avantajul scăderii ponderale și reducerii valorilor tensiunii arteriale

O analiză de subgrup a evidențiat că pacienții care au primit dapagliflozin au pierdut mai mult țesut adipos visceral și subcutanat, comparativ cu cei din grupul placebo.