Dr. Irina Gabriela Bucur, medic primar, Clinica de Alergologie, Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa”

Evoluţia cercetării în domeniul astmului în ultimele decenii a avut un impact deosebit asupra managementului acestei afecţiuni bronşice inflamatorii cronice. În anul 1992, Consensul internaţional asupra astmului (raportul de la Bethesda), bazat pe opinii ale experţilor reflectate în ghiduri naţionale, sublinia rolul inflamaţiei bronşice cronice, simptomatologia gradată pe severitate fiind tratată pe termen lung în trepte. În 1993, a luat fiinţă Iniţiativa Globală pentru Astm (Global Initiative for Asthma, GINA), în colaborare cu Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), cu obiective de diseminare a informațiilor cu privire la asistenţa astmului și furnizarea de mecanisme pentru a translata dovezile ştiinţifice în asistenţa medicală optimă.

În anul 1995, a fost lansat iniţiativa GINA ca Raport de strategie globală pentru managementul şi prevenirea astmului. GINA a fost creată prin colaborarea cu profesioniştii din domeniul sănătăţii şi oficiali din domeniul sănătăţii publice din întreaga lume pentru a reduce prevalenţa, morbiditatea şi mortalitatea cauzate de astm, având mai multe secțiuni de raport: epidemiologie, patogenie și prevenire a astmului, precum și capitole privind tratamentul și educația, un accent major fiind pus pe diagnostic (inclusiv clasificarea astmului) și management (inclusiv abordare în trepte a tratamentului astmului).

Este de subliniat faptul că, în anul 1997, cadre didactice ale Clinicii de Alergologie din Spitalul Clinic „Nicolae Malaxa“ au fost distinse cu Diploma de onoare a Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică pentru contribuția la implementarea recomandărilor GINA în România.

În anul 2006, GINA a suferit o revizuire majoră, odată cu introducerea conceptului de control al astmului pentru ghidarea tratamentului, liniile directoare subliniate fiind educaţia şi relaţia de pacient-medic, definirea obiectivelor în contextul self-managementului ghidat şi al tratamentului comorbidităţilor. Ulterior, în anii 2014 și 2015, revizuirile GINA au fost axate pe abordarea modernă a astmului ca afecţiune heterogenă a căilor respiratorii, introducerea de fenotipuri şi creşterea interesului pentru biomarkeri inflamatori, reorientarea abordării managementului astmului de la focalizarea pe practică la centrarea pe pacient, cu interes pentru tratamentul individualizat, de precizie, o atenție deosebită fiind acordată nu numai controlului simptomelor, dar și factorilor de risc, cu ciclu evaluare-ajustare-revizuire și dovezi pentru implementarea în practică.

Actualmente, se consideră ca obiective pe termen lung ale managementului astmului obținerea unui control optim al astmului, cu menținerea unui nivel normal al activităților, dar și minimalizarea riscurilor pentru prognostic defavorabil: factorii de risc pentru exacerbări ale astmului, factorii de risc pentru apariția obstrucției bronșice fixe și factorii de risc pentru efecte adverse medicamentoase. Îndeplinirea acestor obiective necesită realizarea unui parteneriat între pacient și medic. Strategiile de comunicare optime sunt esențiale și necesită luarea în considerație a sistemului sanitar, a disponibilității medicamentelor, a preferințelor personale și culturale, a capacității pacienților de a obține, procesa și înțelege informații medicale și servicii, pentru a lua decizii adecvate pentru sănătate.

Principalele fenotipuri de astm, după GINA, sunt: astmul alergic, astmul nealergic, astmul cu debut tardiv, astmul cu obstrucție fixă și astmul cu obezitate. Astmul alergic are mecanisme imunologice de iniţiere a inflamaţiei bronșice, debutul este frecvent în copilărie, o proporție importantă dintre cazurile de astm fiind de astm alergic. Astmul alergic este asociat cu istoricul personal și/sau familial de boli alergice/atopice, iar inflamația eozinofilică a căilor respiratorii este adesea prezentă.

Conform recomandărilor GINA, revizuirea din 2018, factorii de risc pentru exacerbări sunt reprezentați de:

Factor de risc important pentru exacerbări

• simptome de astm necontrolate (factor de risc important pentru exacerbări);

Factori de risc adiţionali pentru exacerbări potenţial modificabili (chiar la pacienți cu simptome reduse):

• utilizare excesivă de bronhodilatatoare beta2-agonişti cu durată scurtă de acţiune (>flacon 200 doze/lună);
• tratament corticosteroid inhalator inadecvat: neprescris, aderenţă deficitară, tehnică inhalatorie incorectă;
• valori VEMS (FEV1) scăzute, în special < 60% din prezis;
• reversibilitate mare la bronhodilatator;
• probleme psihologice și socioeconomice majore;
• expunere la fum de țigară, la aeroalergenele la care există sensibilizare;
• comorbidități: rinosinuzită, obezitate, alergie alimentară confirmată; sarcină;
• valori crescute ale fracțiunii monoxidului de azot din aerul expirat (la adulţi cu astm alergic în tratament cu corticosteroizi inhalatori);
• eozinofilie sangvină sau în spută.

Alți factori de risc majori independenţi pentru exacerbări:

• antecedente personale de exacerbare ameninţătoare de viață, care au necesitat intubaţie sau tratament în unitate de terapie intensivă;
• antecedente personale de ≥1 exacerbare severă în ultimele 12 luni.

Combaterea factorilor de risc potențial modificabili include prescrierea unei scheme terapeutice optime care să controleze simptomele și să minimizeze exacerbările, cu educația pentru utilizarea corectă a farmacoterapiei, evaluarea medicaţiei care poate agrava astmul la unii pacienţi (beta-blocante și antiinflamatoare nesteroidiene neselective), luarea în considerare a imunoterapiei alergenice sau cu anticorpi monoclonali la pacienți atent selecționați în centre de specialitate de alergologie și pneumologie.

Bibliografie

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018. Available from: www.ginasthma.org
2. Kroegel C. Global Initiative for Asthma (GINA) guidelines: 15 years of application. Expert Rev Clin Immunol. 2009; 5(3): 239-49.
3. Popescu FD, Popescu F, Voicu V. Farmacoterapie inhalatorie. Editura Sitech, 1996. ISBN 973-97524-1-1.
4. Popescu FD. Recomandările programului GINA referitoare la farmacoterapia inhalatorie în tratamentul de lungă durată al astmului bronşic al adultului. Viaţa Medicală, 1997; 20: 2, ISSN 1220-5354.
5. Radu JR, Popescu FD, Popescu F, Ghilencea L. Some aspects of GINA guidelines educational impact on prescribing controller antiasthma medication. Allergy, 1998; vol. 53, 43: 48, ISSN 0108-1675.
6. Radu JR, Popescu FD, Popescu F. Educaţia adultului astmatic, Editura Sitech, 1997; ISBN 973-97524-8-4
7. Reddel HK et al. A summary of the new GINA strategy: a roadmap to asthma control. Eur Respir J. 2015; 46(3): 622-39.