Prof. dr. Traian Mihăescu, medic primar pneumolog, şeful secţiei Clinice I de Pneumoftiziologie, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie, Iași

Astmul dificil reprezintă astmul bronşic slab controlat în ceea ce priveşte simptomele, frecvenţa exacerbărilor, necesarul de medicaţie de criză şi obstrucţia căilor aeriene, cuantificabilă prin testele funcţionale pulmonare (spirometrie), în ciuda încadrării corecte în treapta de severitate şi a tratamentului adecvat treptei respective. Dimensiunea epidemiologică a acestui subgrup de pacienţi rezidă din consumul disproporţionat de mare de timp şi resurse materiale, reflectat în creşterea morbidităţii şi mortalităţii, faţă de marea majoritate a astmaticilor la care s-a obţinut controlul bolii.

Există mai multe criterii care ne permit clasificarea unui astm bronşic ca astm dificil. Astfel, necesitatea unor doze maxime de tratament de fond pe cale inhalatorie, necesitatea adăugării la acest tratament a altor medicaţii de fond în doze maximale sau chiar pe cale orală, una sau mai multe internări în urgenţă anual, episoade anterioare de crize grave care au necesitat terapie intensivă reprezintă tot atâtea elemente care permit clinicianului să eticheteze un astm ca fiind „dificil”.Adevăratul astm dificil este rar şi că, la majoritatea cazurilor la care se obţine greu un control bun al bolii, trebuie căutate în primul rând alte cauze.

Au fost descrise mai multe forme ale astmului dificil. Acestea sunt astmul cortico-rezistent, astmul cortico-dependent, astmul fragil, astmul acut grav, astmul premenstrual şi astmul nocturn.

Astmul bronşic corticorezistent reprezintă acea formă de astm dificil caracterizată prin faptul că nu se obţine o ameliorare a simptomelor, în ciuda administrării medicaţiei de fond în doze mari, chiar pe cale orală. Cu toate acestea, tratamentul cu doze înalte de cortizon administrat atât oral, cât şi inhalator ar trebui prelungit cel puţin 6 luni, înainte de a se defini cu certitudine statusul de corticorezistenţă. Aceşti pacienţi, care alcătuiesc practic o minoritate, prezintă alterări la nivel molecular, condiţionate genetic, constând fie în scăderea numărului de receptori, fie în modificări în interacţiunea receptor-cortizon. Bolnavii cu această formă de astm dificil au, în general, o formă de boală mai severă, cu evoluţie mai îndelungată şi cu un răspuns slab la tratamentul inhalator în antecedente.

Astmul bronşic cortico-dependent reprezintă forma de astm bronşic dificil care poate fi controlat doar prin corticosteroizi cu administrare sistemică, în principal orală, adăugaţi unor doze relativ mari de corticosteroizi inhalatori. Mecanismul acestei forme de astm este legat de activarea mai amplă a anumitor celule implicate în inflamaţie, precum şi de intervenţia anumitor factori proinflamatori.

Termenul de astm fragil a fost propus pentru acei pacienţi al căror debit expirator de vârf (PEF) variază haotic, crescând riscul de deces printr-o criză acută severă. Incidenţa este rară, de 1 caz la 2.000 de astmatici. Astmul bronşic premenstrual reprezintă forma de astm bronşic a cărui deteriorare în termeni clinici şi funcţionali, exprimată prin creşterea perioadei exacerbării, dar şi a numărului spitalizărilor, are loc predominant în perioada premenstruală. Această entitate, care reprezintă o formă mai severă de boală, poate fi întâlnită la aproximativ un sfert din femeile astmatice în perioada reproductivă. Astmul acut grav reprezintă acea formă de astm, cunoscută şi sub termenul de ,,astm catastrofic”, în care pacienţii dezvoltă, relativ frecvent, o criză severă sau o exacerbare severă în mod gradat, în ciuda unei terapii adecvate, cu o durată mai mare de 24 de ore. Pacienţii cu astm acut grav au o probabilitate mai mare de a avea alergii alimentare; în general, este vorba de pacienţi cu o formă severă de boală, diagnosticaţi precoce, cu un consum mai mare de medicamente şi cu o frecvenţă mai mare a simptomelor nocturne.

Actualmente, în ciuda unui volum foarte mare de informaţii şi a investiţiilor enorme în cercetare, există încă multe întrebări care-şi aşteaptă răspunsul. Nu este clar care dintre anomaliile fiziologice întâlnite la pacienţii cu astm refractar ar predispune la evenimente fatale, nu se cunosc încă mecanismele implicate în slaba percepţie a dispneei, nu se cunosc factorii care conduc la un declin rapid al funcţiei pulmonare la o anumită subcategorie de bolnavi, nu se ştie dacă noile medicamente antiinflamatoare vor avea un impact considerabil pe evoluţia bolii etc. Astmul dificil răspunde relativ greu şi incomplet la medicaţia obișnuită, chiar și în doze mari, de aceea, în viitor, eforturile cercetărilor trebuie dirijate în scopul descoperirii unor noi medicamente, altele decât cele uzual folosite în tratamentul astmului, care ar oferi o şansă în plus acestei categorii de bolnavi.