Interviu cu prof. univ. dr. Cristian Vlădescu, directorul general al Institutului Național de Managementul Serviciilor de Sănătate (INMSS).

Prevenția nu înseamnă doar vaccinare, screeninguri pentru diferite tipuri de afecțiuni, ci trebuie văzută ca pe ceva integrat, care să implice și populația, dar și multe alte sectoare ale societății, și care să aibă un impact pe termen lung, subliniază prof. univ. dr. Cristian Vlădescu.

 Recent declarați că România cheltuie 572 euro/cap de locuitor pentru servicii spitalicești, media europeană fiind de 1010 euro, iar pentru prevenție, România cheltuie 20 de euro față de 102 euro media europeană. De ce sunt aceste diferențe? Este clasica problemă a subfinanțării sau e vorba și de o alocare defectuoasă a banilor disponibili pentru sănătate?

Cifrele respective se referă la Purchasing Power Parity(PPP), adică în valori care pot fi comparabile, ajustate cu puterea de cumpărare. Pentru că, în sume brute , diferența ar fi mult mai mare. Același lucru este valabil și pentru alte domenii medicale. Cel mai bine stăm, din punct de vedere al raportării și al comparării cu media Uniunii Europene, la cheltuielile pentru spitale și pentru asistența cu medicamente, care sunt la jumătate din media europeană. Această situație ține de resursele disponibile, de resursele pe care le avem și care trebuie împărțite cumva. Să presupunem că s-ar aloca mai mulți bani pentru prevenția făcută de sistemul sanitar. Automat, ar însemna că rămân mai puțini bani pentru celelalte zone, domenii medicale. Sigur, este de discutat dacă ar fi mai eficient să dai mai mulți bani pe prevenție și mai puțini pe spitalizare pentru că, teoretic vorbind, prevenția va face ca în viitor să fie mai puțini oameni care au nevoie de spitalizare. Am putea gândi așa: „Da, facem prevenție și peste 10 ani, 20 de ani sau 30 de ani, în funcție de ce anume tip de patologie avem în vedere, vom înregistra mai puțini oameni în spital!”. Dar, în același timp, ne punem întrebarea „ce facem cu cei de acum, care trebuiau să aibă măsuri de prevenție cu 20-30 de ani în urmă?” Iată, un cerc vicios generat, în esență, de faptul că resursele noastre sunt limitate acum, în anul 2022. Aceasta dacă ne comparăm cu media din Uniunea Europeană. Dar, dacă ne comparăm cu noi înșine, să zicem din anul 1997, când s-a votat introducerea asigurărilor sociale de sănătate (începându-se strângerea banilor în anul următor, în 1998), bugetul total al sistemului sanitar era de 800 milioane USD, din acest buget, 200 milioane USD erau medicamentele. Ei bine, acum bugetul este de 12 miliarde USD – o creștere de 14 ori!  Dacă analizăm pe evidence base, pe date, să zicem anul 2002, adică anul în care România a intrat în NATO și s-a ridicat obligativitatea vizelor, atunci era o medie de 2,1-2,2  medici/1.000 locuitori. Astăzi am ajuns la 3,2 medici/1.000 locuitori, adică la media UE. Iată, a fost creștere cu peste 50% la numărul de medici cu liberă practică în România. Dacă ne referim la numărul de studenți la medicină, România este în primele 4 state din UE, ceea ce ne arată că între cei care absolvă și cei care intră pe piața muncii este o pierdere. În concluzie, este greu de spus de la ce nivel poți vorbi de opțiuni reale în alocarea de fonduri. Reîntorcându-ne la prevenție, dacă se face doar de sistemul sanitar, este limitată, în sensul că se rezumă, oarecum, la individul la risc – înseamnă că trebuie să-l depistezi, ceea ce presupune resurse suplimentare intervenției propriu-zise.  Efectele pe termen lung și semnificative ale prevenției sunt atunci când  există o abordare la nivel general populațional. Prevenția nu înseamnă doar, de exemplu, vaccinare, screeninguri pentru diferite tipuri de afecțiuni, ci trebuie văzută ca un demers integrat, care să implice și populația, dar și multe alte sectoare ale societății, și care să aibă un impact pe termen lung. Cel mai bun exemplu, în acest sens, este cel cu tutunul. Fumatul este principala cauză pentru o serie de ani de viață sănătoasă pierduți în Uniunea Europeană. Ca atare, au fost emise directive în ceea ce privește tutunul, pe care și noi le-am implementat cu destul succes, au fost campanii publice de conștientizare a publicului privind riscurile fumatului concomitent cu măsuri legate de creșterea preturilor la țigori, interzicerea reclamelor și a fumatului în spații publice etc. În primii 10 ani de la implementarea acestora, a scăzut cu aproximativ  30% numărul fumătorilor în România.

Inechitățile în domeniul sănătății sunt prezente atât între statele membre UE, dar și în cadrul aceluiași stat, de exemplu, de la o regiune la alta. Sau, cum este cazul României, județe întregi fără medici pentru anumite specializări. Cum se poate ajunge la o echitate în sănătate?

Întâi trebuie să pornim de la definiția acceptată a echității în sănătate. Ce înseamnă, deci, echitatea în sănătate? Succint, aceasta este: la nevoi de sănătate egală, servicii de sănătate egale! Altfel spus, dacă o persoană are o fractură de mână la București și altcineva are o fractură de mână în Deltă, echitate ar însemna că primește aceleași servicii și în Deltă, și în București. Conform legilor din România, noi avem lucrul acesta. Nu există discriminări nici în funcție de locul de proveniență, nici în funcție de locul de muncă, nici în funcție de starea socială. Ești asigurat, primești aceste servicii! Urgențele, la fel, nici nu se pune problema. Așa este construit sistemul. Am dat exemplu Delta, dar, putem să spunem alte zone. De exemplu, putem să spunem despre 400 UAT – Unități Administrative Teritoriale – din mediul rural, care nu au niciun medic. Deci, dacă n-ai acces la un medic, cum au ceilalți din restul unităților teritoriale, e o problemă de echitate, fie și pentru faptul că te costă mai mult să te duci la un medic într-o altă localitate. Mai mult decât atât, sunt multe zone, multe județe ale României în care nu sunt disponibile specialități anume. Municipiul Tulcea, reședință de județ, care are spital județean, a avut probleme în ceea ce privește disponibilitatea unui medic pediatru. Deci nu o supraspecializare, nu genetică, ci pediatrie. Pur și simplu, aveau probleme să atragă acolo medicii de care aveau nevoie pe acea specialitate. Apoi, aproximativ jumătate din medicii din România care practică profesia sunt în orașele universitare, acolo unde sunt universități sau facultăți de medicină în cadrul altor universități. Aceasta înseamnă că 8-9 județe, să zicem, au jumătate din numărul total al medicilor specialiști din România. Repet, vorbim de medici specialiști, nu de medicii de familie. Restul de județe au… restul de medici, adică jumătate. Este o discrepanță mare! Situația aceasta pune în mod evident probleme legate de echitate, adică de acces la diferite tipuri de servicii medicale. Problema României, acum când vorbim, nu este numărul de medici, cum era cu 20 de ani în urmă, ci repartizarea lor. Nu este suficient să ai un proiect sanitar pentru mediul rural, ci ar trebui să ai un proiect integrat, cu soluții care țin și de locuință pentru medici, și de acces, și de infrastructură socială. Ok, nu stă medicul acolo de dimineață până seara, dar să asiguri măcar 5 ore pe zi, astfel încât la un dispensar să fie cineva. Pentru sistemele sanitare se acceptă în general, peste tot în lume, ca obiective accesibilitate, libertatea de alegere (și a personalului medical și a pacienților), echitate și eficiență, care le subsumează. Dar nu poți să ai și echitate, și libertate de alegere, și eficiență economic, adică să cheltui puțin. Cu cât crește gradul de opțiune, adică poți să alegi, ca pacient, unde mergi să te tratezi, ceea ce este dezirabil, cu atât va costa mai mult. Ca atare, nu poți să zici, „vreau să am echitate pentru toate serviciile”. Bine, poți să zici și e foarte bine să-ți dorești să faci lucrul acesta, dar îți trebuie resurse, care nu sunt neapărat numai de natură financiară. Avem de 14 ori mai mulți bani, medici cu 50-60% mai mulți raportat la populație. Și, cu toate astea, există mai multe zone descoperite cu medicii, cu asistență medicală, decât aveam atunci când era bugetul acela mult mai mic.

Ce diagnostic ați pune acum sistemului sanitar din România?

Am stabilit întâi de toate că nu se pot pune diagnostice simple. Sigur, am fi putut spune că e vorba de subfinanțare, dar acesta nu e un diagnostic, e o evidență. Și când zici „subfinanțare”, în comparație cu ce evaluezi această subfinanțare? Cred că subfinanțarea nu e singurul lucru care ar putea fi adus în discuție, am spus și de alocarea între diferite sectoare de activitate. Cel mai, să spunem, puțin eficient e când ai obiective parcelare, adică nu ai un obiectiv al sistemului sanitar – asistență primară, ambulatoriu, spitalul, urgența, reabilitarea etc. Obiectivul meu, care sunt decident sanitar, este, să zicem: în patru ani să ajungem la asta și enunțăm o țintă care să fie cuantificabilă. Un exemplu de succes ar fi, în acest sens, programul pentru infarctul miocardic acut în sistem. Sunt anumite spitale care fac stentare, angiografii, prin rotație. În București mortalitatea era cam 12%, în spitale, pentru infarctul miocardic acut și acum s-a ajuns pe la 4%, aproape de media europeană, printr-un program concret, organizat. Subfinanțarea sistemului sanitar, în comparație cu media din UE, este o evidență. Altă evidență este instabilitatea decizională majoră. Cred că am avut în 30 de ani vreo 30 și mai bine, poate, de miniștri ai sănătății, la CNAS, tot cam pe acolo. Această instabilitate decizională, lipsa de coerență și continuitate în structura sistemului sanitar și a măsurilor de politică sanitară nu sunt benefice.

Care este acum situația Școlii Naționale de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar (SNSPMPDSB)?  

Școala Națională de Sănătate Publică, Management și Perfecționare în Domeniul Sanitar a fost reorganizată, fiind înființat astfel un institut pe același premise – Institutul Național de Managementul Serviciilor de Sănătate (INMSS). Ca atare, rolul acestuia va fi focalizat pe zona de management sanitar. În PNRR este stabilit ce anume ar trebui făcut în ceea ce privește reforma managementului serviciilor de sănătate, anume profesionalizarea managementului, management însemnând de la managerii de spitale, directorii medicali, șefii de secție la structurile precum consiliul de administrație, care este cel care ia deciziile, aprobă sau nu ce i se propune. Astfel, printre atribuții ale INMSS sunt de amintit cea de formare a personalului în management sanitar, apoi analiza serviciilor de sănătate din România, asistență tehnică pentru Ministerul Sănătății, căruia i se și subordonează institutul. De asemenea, INMSS va realiza cartografierea serviciilor de sănătate, analiza distribuției geografice și elaborarea de planuri de servicii, în conformitate cu profilul stării de sănătate local, regional și național și în raport de resursele umane și de tehnologie existente.

Care sunt proiectele dumneavoastră, ca profesionist în domeniul sănătății publice și managementului sanitar?

Proiectele individuale, afară de cele legate de instituția în care sunt, sunt legate de activități în cadrul Academiei de Științe Medicale, unde sunt membru titular de 12 ani, de activitatea ca profesor la Facultatea de Medicină  a Univerității „Titu Maiorescu” și, firește, de dezvoltarea, pe baza experienței acumulate, de proiecte de cercetare, articole știintifice și publicații specifice, pentru cei care sunt interesați de zona aceasta, a sănătății publice și a managementului sanitar.

Bogdan Guță