Interviu cu Răzvan Vulcănescu, președinte Casa Națională de Asigurări de Sănătate
Care sunt obiectivele CNAS pentru perioada în care România va deține președinția Consiliului Uniunii Europene?
Deținerea președinției rotative a Consiliului Uniunii Europene este o responsabilitate care poate fi transformată într-o oportunitate. Dar nu vorbim doar de ce vom face pe perioada președinției, ci, mai important, despre cum valorificăm acest moment pentru a pune lucrurile într-o perspectivă favorabilă atât europeană, cât mai ales națională.
La ora actuală, unul dintre principalele obiective ale CNAS este creşterea accesului persoanelor asigurate la medicamente şi servicii medicale. Se impune o atenție distributivă cu măsuri care să ajungă să minimizeze sau chiar să elimine riscul de discontinuitate a medicamentelor esențiale de pe piață, concomitent cu facilitarea accesului pacienţilor cu afecțiuni grave la medicamentele noi, inovative, la tratamentele de ultimă generaţie. Aceasta este de fapt și una dintre prioritățile mandatului european de anul viitor. De aceea, în ultimele luni au fost introduse zeci de substanţe active noi pe lista medicamentelor compensate și gratuite. Unele dintre aceste medicamente sunt introduse necondiţionat pe listă, altele, condiţionat de încheierea de contracte cost-volum. Tot în scopul creșterii accesului pacienților la medicamentele inovative, am revizuit legislația care reglementează contractele de tip cost-volum/cost-volum-rezultat.
Totodată, CNAS intenţionează să dezvolte platforma informatică PIAS prin extinderea utilizării Dosarului Electronic de Sănătate şi la acei furnizori de servicii medicale care în prezent nu folosesc acest instrument informatic, precum şi prin proiectul de informatizare a certificatelor de concediu medical şi a biletelor de trimitere. Pentru un alt proiect informatic, Open Source Healthcare Insurance Gateway for EESSI (OSHIG), care va permite trecerea de la schimbul de informaţii şi documente prin poştă la cel exclusiv electronic cu instituţiile omoloage CNAS din alte state UE, instituţia a obţinut deja finanţare europeană de aproape un milion de euro. Acest proiect, care se va derula pe perioada mandatului României, reprezintă o aliniere la standardele comunitare.
Lucrăm la un proiect care va asigura creșterea calității deciziilor care se adoptă la nivelul instituției, prin dezvoltarea de instrumente moderne de analiză a datelor colectate de Platforma Informatică a Asigurărilor de Sănătate. Acest proiect care se va derula pe parcursul a trei ani și este finanțabil din fonduri europene prin Programul Operațional Capacitate Administrativă, în limita a 350 de milioane de lei, va permite fundamentarea pe baze științifice a deciziilor de management, a politicilor de sănătate publică, având la bază studii și rapoarte de analiză aprofundată a sutelor de milioane de date informatice de care dispunem. Este vorba de un proiect complex care va viza printre altele planificarea strategică, creșterea calității serviciilor publice, dar și reducerea birocrației, simplificarea procedurilor în relația cu asigurații și cu furnizorii de servicii medicale. În traducere liberă, ne dorim să avem capacitatea de a utiliza datele aflate la dispoziție pentru a optimiza timpul necesar în luarea deciziilor pentru pacient. Ne dorim să avem capacitatea să „cumpărăm” timp, pentru a câștiga speranțe în ceea ce privește îmbunătățirea stării de sănătate a pacienților, pentru a asista personalul medical în identificarea soluției terapeutice optime în tratarea pacientului și pentru a sprijini procesul de luare a deciziilor de către specialiștii din domeniu. Acest proiect va reprezenta de altfel și unul dintre principalele subiecte de discuție ce vor face obiectul conferinţei e-Health pe care CNAS, alături de Ministerul Sănătății, dorește să o organizeze pe perioada președinției, eveniment la care să se creioneze noi direcţii de dezvoltare a serviciilor electronice din domeniul sănătăţii, în contextul în care deja la ora actuală nu mai putem concepe acest sector vital fără tehnologia informatică.
În urmă cu câteva luni, se crease un haos în jurul valabilității cardurilor de sănătate. În cele din urmă, ați propus prelungirea cu doi ani a acestor carduri. Însă având în vedere că vorbim despre un sistem național, există nevoia predictibilității, a siguranței și a evitării acțiunilor pompieristice. Ce se poate face pentru a nu ajunge din nou în aceeași situație?
Soluția găsită pleacă de la termenul de valabilitate al cipului de pe card. Acesta a permis extinderea valabilității pentru o perioadă de încă doi ani a cardurilor aflate în uz și a creat o nouă regulă pentru cardurile nou-emise care, începând cu acest an, au o valabilitate de șapte ani. Economiile realizate au fost semnificative, undeva în jurul sumei de 270 de milioane de lei. Profit și de această ocazie pentru a aminti tuturor utilizatorilor și beneficiarilor faptul că li se pot acorda servicii medicale indiferent dacă data inscripționată pe card este expirată, cardul fiind valabil pentru încă doi ani de la data expirării. Suntem în discuții cu CNA pentru a realiza un spot de interes public general ce urmează să ruleze în cadrul unei campanii de informare a populației cu privire la modul de utilizare a cardului de asigurări de sănătate. Deși blamată pentru sincopele în funcționare, platforma informatică a sistemului de asigurări de sănătate din care face parte și cardul electronic a adus economii semnificative la buget și a creat premisele construcției unui sistem pe care alte state europene abia acum se străduiesc să îl implementeze.
România este un model de bune practici pentru alte țări în ceea ce privește lupta împotriva hepatitei C. Care a fost numărul real de pacienți tratați pe contractele anterioare și care sunt planurile pentru acest nou contract cost-volum-rezultat?
Acum trei ani, când Casa Națională de Asigurări de Sănătate a început să finanțeze în România tratamentul pentru hepatita C fără interferon, nimeni nu a crezut că va avea un progres imens în doar 1.000 de zile. De fapt, în primele luni, nivelul nemulțumirii părea mai ridicat decât în perioadele în care tratamentul nu era decontat.
Unele voci au respins decizia CNAS de a limita tratamentul la doar 5.000 de pacienți, dar considerentele au fost evident din cauza constrângerilor financiare. Alții au considerat discriminatorie decizia de a permite accesul la tratament numai la pacienții cu stadiul cel mai avansat de fibroză hepatică, F4, chiar dacă era evident că aceste cazuri erau cele mai urgente și că sistemul nu și-a putut permite tratarea tuturor pacienților deodată. Cuvinte hiperbolizate au fost de asemenea aruncate în presă despre deceniile necesare pentru a trata toată prevalența. Nimeni nu părea să-și amintească de faptul că România s-a angajat în lupta împotriva hepatitei cronice cu 14 ani înainte, folosind medicamentele disponibile la acel moment. În acest timp, aproape 90.000 de pacienți au primit tratamente analogice pe bază de interferon și nucleotide / nucleozide, două treimi dintre aceștia având hepatită cronică C în stadii diferite, iar restul, hepatită cronică B.
Primul contract fără interferon s-a încheiat la un an după ce a fost demarat. Rezultatele au vorbit de la sine: 5.860 de pacienți tratați, în loc de 5.000, cu o rată de succes de peste 99%. Dar criticile au continuat. Abia după încheierea celui de-al doilea set de contracte cost-volum-rezultat pentru tratamentul hepatitei C fără interferon, lucrurile au început să fie privite altfel. 12.000 de pacienți au fost înrolați de această dată cu niveluri de fibroză F4, F3 și F2, iar oamenii au început să realizeze progresele rapide în încercarea de a contracara și inversa ritmul de prevalență, cu speranța clară că lupta împotriva acestei boli ar putea fi câștigată.
O schimbare majoră în derularea contractelor de tip cost-volum-rezultat s-a realizat anul acesta, permițând existența mai multor medicamente substituibile în cadrul aceluiași contract sau aceleiași schimbări în programul de tratament, ajungând să asigurăm o abordare aproape personalizată fiecărui pacient și garantând rata de succes a terapiei. Cel de-al treilea set de contracte de tip cost-volum-rezultat pentru tratamentul fără interferon a început la 1 septembrie 2018, cu o lună înainte de termenul inițial asumat, iar numărul pacienților eligibili a crescut din nou la 13.000, permițând acces pacienților cu toate stadiile de fibroză, de la F1 la F4. Pe baza rezultatelor actuale, în cazul în care evoluția continuă, estimăm că momentul în care accesul pacienților la tratamentul interferon free nu va mai fi condiționat de o anumită etapă a bolii nu este departe.
Cu toate acestea, pentru a eradica o boală transmisibilă, nu este suficientă tratarea pacienților a căror stare este cunoscută. De aceea, avem încă multe de făcut pentru a convinge populația să ia măsuri preventive și să ajute la detectarea cazurilor care nu sunt cunoscute încă. În plus, trebuie făcută trecerea de la gestionarea prevalenței la minimizarea incidenței, trebuie să fim capabili de a anticipa și gestiona mai degrabă, decât de a detecta și remedia. Nu în ultimul rând, se impune o soluție pentru detectarea și tratarea cazurilor de hepatită cronică pentru persoanele neasigurate, iar acest lucru va deveni o realitate prin intermediul programelor de screening pe care Ministerul Sănătății își dorește să le deruleze din fonduri structurale.
Toate aceste demersuri au făcut din modelul românesc de tratare a hepatitei cronice virale de tip C, prin intermediul medicației interferon free, un exemplu de bună practică la nivel european și chiar dacă avem încă obstacole de depășit, suntem pe deplin angajați în lupta împotriva hepatitei cronice și încrezători că vom putea atinge ținta obiectivelor strategice ale OMS și ale UE, eradicând hepatita cronică până în 2030.
Ați luat în calcul până acum mai multe variante de îmbunătățire a mecanismului de plată a taxei clawback. Există inclusiv o comisie pentru revizuirea aspectelor care reglementează contribuția trimestrială. Când vor fi prezentate rezultatele concrete în urma discuțiilor și negocierilor care au avut loc până acum?
Pentru că vorbeam mai devreme de accesul pacienților la medicamente, este important de menționat că suntem în pragul unui moment istoric, reușind să parcurgem pași importanți în revizuirea mecanismului claw-back. Decizia trenează de mult timp în acest domeniu şi se impunea o nouă abordare care să asigure funcţionalitatea, predictibilitatea şi sustenabilitatea macroeconomică a contribuţiei. La ora actuală, lucrăm într-un ritm accelerat, împreună cu reprezentanții Ministerelor Sănătăţii şi Finanţelor Publice, precum şi cu cei ai industriei farmaceutice (APMGR, ARPIM, PRIMER), pentru a definitiva mai multe variante de mecanism clawback care vor fi prezentate Guvernului. S-a ajuns deja la o concluzie, și anume ca modificarea mecanismului clawback să se facă în două etape. Recent, am propus ajustarea bugetului de referință trimestrial prin indexarea în funcție de coeficienții de inflație, iar în cea de-a doua etapă va fi revizuit mecanismul propriu-zis, respectiv formula de calcul a contribuției.
Ați început demersurile pentru ca Dosarul Electronic de Sănătate să devină operațional și utilizabil. În ce stadiu sunteți acum cu acest proiect?
Prin decizia dată, Curtea Constituțională nu ne-a cerut să oprim sistemul informatic, ci să revizuim legislația pe baza căreia acesta funcționează. Astfel, am elaborat proiectul de reglementare a Dosarului Electronic de Sănătate în conformitate cu decizia Curții, acesta a fost aprobat de Guvern și transmis Parlamentului spre dezbatere și adoptare, urmând ca, la finalul acestui proces, reglementarea să devină un titlu nou al Legii 95/2006. În ceea ce privește sistemul informatic propriu-zis, după finalizarea procesului legislativ vom putea să intrăm în etapa extinderii acestuia la acei furnizori de servicii medicale care în prezent nu îl folosesc.
Tot acum, CNAS se află la un moment de bilanț aparte. Cum ar arăta, pe scurt, acest bilanț?
Probabil, puțină lume își amintește, dar alături de centenarul Marii Uniri, în luna decembrie 2018, sistemul de asigurări sociale de sănătate și, respectiv, CNAS, împlinesc 20 de ani. Putem spune, deci, că instituția a ajuns la vârsta maturității, iar evoluția a fost exponențială în aceste două decenii. Spre exemplu, în primul an de funcționare a instituției, întregul buget era de aproximativ un miliard de euro, iar astăzi am ajuns sa gestionăm un buget de peste 7 miliarde de euro. Chiar dacă această sumă este încă insuficientă în comparație cu nevoile de servicii de sănătate din România, saltul este uriaș, cu atât mai mult cu cât această creștere de finanțare anuală a sistemului de sănătate din România este cu mult peste creșterea economică a țării din ultimele două decenii. În 1999, preluam finanțarea unui sistem sanitar instabil, care amenința să se dezintegreze, deoarece vechile mecanisme ale epocii comuniste nu mai funcționau, dar nici nu apăruseră noile mecanisme adaptate economiei de piață. Nu aveam în gestionare programe de sănătate, nu finanțam concediile și indemnizațiile medicale, iar tratamentele în străinătate păreau la acel moment de domeniul utopiei. Treptat, s-au adăugat noi activități, iar astăzi avem 14 programe naționale de sănătate în care sunt înscriși circa un milion de bolnavi cu afecțiuni dificile. Spre exemplu, doar într-unul dintre programe, cel de boli rare, s-a început cu trei boli și câțiva pacienți, iar astăzi acesta acoperă 26 de afecțiuni și susține sănătatea a mii de pacienți. Tot aici, aș menționa trecerea la informatizarea sistemului sanitar, aducerea acestuia, inclusiv din acest punct de vedere, în contemporaneitate, în pofida unei opoziții semnificative. Sunt atât de multe de spus, dar aș aminti că doar în ultimul an, pe lângă noutățile de care v-am vorbit deja, am introdus tehnologii moderne pentru bolnavii de diabet, acei senzori electronici de măsurare continuă a glicemiei și acele pompe automatizate de insulină, iar pentru bolnavii de amiotrofie spinală am început recent finanțarea unui tratament de ultimă oră, deosebit de costisitor, un medicament care costă 70.000 de euro pe doză.
Care sunt planurile dumneavoastră pentru viitorul apropiat?
CNAS își schimbă atitudinea! Trebuie să plecăm de la premisa, adevărată, că este nevoie de un alt fel de a comunica. Tehnologia o impune, contextul o impune, nevoia oamenilor o impune, însuși modul cum a fost facută până acum o impune. Se cereau o nouă abordare, o nouă deschidere, oameni noi și idei noi și mă bucur că acest lucru s-a concretizat prin cooptarea în echipa CNAS a lui Daniel Osmanovici. Cei 13 ani în televiziune, proiectele legate de familie și aplecarea către sport sunt câteva dintre chestiunile care fac parte din schimbarea paradigmei pe care mi-o doresc de ceva vreme. CNAS este o instituție care funcționează sub imperiul sentimentelor, pentru că este despre viață și despre suferință, și de aici misiunea pe care o are este una dificilă și uneori similară cu a lui Sisif – oricâte fapte bune ai face, este nevoie de unul singur, nu la fel de bun, pentru ca totul să trebuiască să fie luat de la capăt.
Am vorbit despre tehnologie și comunicare. În era în care rețelele de socializare sunt principalele canale de informare ale publicului, internetul fiind locul unde căutăm răspunsuri la tot și considerăm că este și rezolvarea tuturor problemelor, CNAS a decis să își schimbe imaginea. Simplu spus, căutările online, traficul crescut de pe terminalele de tip smartphone necesită o altă viziune, pe care am început-o printr-o abordare diferită a informațiilor de pe pagina de Facebook, care continuă cu un nou portal în locul site-ului actual și o diversificare a prezenței în online și prin intermediul altor rețele sociale. Schimbarea și îmbunătățirea site-lui sunt cu atât mai necesare cu cât anul 2019 este marcat de președinția rotativă, iar aducerea acestor capabilități informatice la nivel european se impunea cu atât mai mult. Dincolo de o nouă interfață, este vorba de un conținut îmbunătățit și îmbogățit, www.cnas.ro devenind astfel o sursă de informare autorizată și avizată în domeniul sănătății.
Și nu ne vom opri aici, ne vom mări prezența în sfera online și vom continua să legăm parteneriate în offline care să demonstreze abordarea clară a noii viziuni a CNAS, legată de prevenție și educație. Am început cu asociațiile de pacienți, cu Institutul Sportiv Român, apoi cu Institutul Național de Statistică și UNICEF, iar lista continuă. Conform principiului «Carpe Diem», ne dorim să valorificăm fiecare oportunitate prin care să maximizăm efectele măsurilor luate în folosul pacienților.
Autor: Roxana Maticiuc
