Politici de Sanatate

Dosar de asigurări de sănătate: Sistemul de îngrijire al sănătății în Franța – SECU

25 iulie
14:50 2013

Dr. Cornelia Scărlătescu, Managing Partner Politici de Sănătate

Franţa alocă unul dintre cele mai mari procente din lume pentru sănătate, aproximativ 10-11% din PIB. Speranţa de viaţă din Franţa, de 81 de ani, nu este întrecută astăzi decât de japonezi. În ultima perioadă însă, sistemul se află sub presiune financiară din cauza lipsei de personal în multe regiuni şi a proporţiei coplăţilor suportate de pacienţi.

Analizăm astăzi un sistem care este apreciat pentru calitatea tratamentelor și pentru nivelul de accesibilitate pe care îl oferă pacienților: Sistemul de îngrijire al sănătății în Franța, cunoscut ca „L’assurance maladie” sau Secu (abreviere de la sécurité-sociale)

 Reforma continuă a sistemului

Accesibilitatea largă a pacienților la specialiști și servicii medicale a descurajat motivația medicilor de a reduce costurile în sănătate. Guvernul francez a reacționat, însă, prompt, impunând un curs continuu al reformelor constând în creșterea contribuțiilor la sănătate, creșterea tarifelor, dar și în scăderea procentului de rambursare a costurilor pentru servicii medicale. Obligativitatea înscrierii la un medic curant pentru a obține nivelul maxim de rambursare, introducerea dosarului medical electronic sau stabilirea unor prețuri maximale sunt doar câteva măsuri oficiale menite să managerieze mai eficient sistemul de sănătate.

Sistemul de îngrijire a sănătății în Franța se bazează pe un sistem dual de asigurări de sănătate:

1. L’Assurance Maladie (asigurarea de boală) − sistemul de asigurări sociale de sănătate, controlat de stat;

2. Assurance complémentaire (asigurarea complementară) − un sistem separat de asigurări voluntare de sănătate, susținut prin organizații mutuale non-profit și asiguratori privați.

Sistemul de securitate socială de sănătate este obligatoriu și acoperă majoritatea costurilor, în timp ce cel privat este opțional. Deși fondurile de asigurări sociale continuă să fie denumite private, astăzi operează sub supravegherea Guvernului, care are responsabilitatea financiară finală, ele devenind parte a sistemului de securitate socială a statului.

Fondul principal de asigurări de sănătate – Régime Général – acoperă aproximativ 85% din angajații din industrie și comerț, șomerii și persoanele pensionate și neafiliate altor fonduri. În cadrul Régime Général există o formă particulară de afiliere pentru cei neînregistrați ca angajați sau ca antreprenori. Se numește Couverture maladie universelle (CMU). La nivel local, fondul este administrat de Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Pentru cei cu venituri scăzute, afilierea la CMU este gratuită, nu se percepe nicio taxă, acoperirea făcându-se prin CMU Protection Complémentaire (CMU-C); CMU-C furnizează asigurare gratuită pentru cei cu venituri scăzute fie că sunt șomeri, angajați, fie PFA. Fondul este finanțat din perceperea unei taxe asupra contribuțiilor la asigurările voluntare de sănătate. Persoanele înscrise în acest sistem beneficiază de toate serviciile medicale și stomatologice, integral, gratuit, condiția fiind să existe un bilet de trimitere de la medicul de familie. Spre deosebire de ceilalți asigurați din celelalte sisteme, cei care sunt afiliați CMU-C nu plătesc pentru serviciile lor și nu va fi nevoie să le fie rambursate sumele cheltuite, prestatorii recuperându-și onorariile direct de la sistemul asigurărilor sociale.

Pentru cei cu venituri sub 35% din pragul care garantează eligibilitatea pentru CMU-C, statul poate participa cu o sumă pentru finanțarea unei asigurări private de sănătate. Se numește ajutorul complementar de sănătate ”L’aide complémentaire santé”.

 Limitele sistemului de asigurare de stat în Franța

Deși există acoperire universală a serviciilor medicale, pentru tratamentul de rutină sistemul social de securitate acoperă doar un procent din costurile medicale. Nivelul sumei rambursate depinde de tipul tratamentului și de prestatorul acestuia.

Sistemul de securitate socială acoperă, în medie, 70% din onorariile oficiale ale medicilor generaliști, 15-65% din medicamentele prescrise, 65% din costurile cu transportul medical sau 80% din costurile eligibile ale tratamentelor din spital. În cazul unor afecțiuni grave sau al veniturilor scăzute, incluse în CMU Protection Complementaire (CMU-C), se vor rambursa 100% din costurile medicale.

 Asigurările voluntare de sănătate „top-up” în Franța

Dacă o persoană dorește să fie complet acoperită și să i se returneze costurile serviciilor medicale aproape în totalitate, va trebui să își cumpere o asigurare voluntară de sănătate ( top-up). Acest tip de asigurare este numit în Franța l’assurance complémentaire santé. Va rambursa o mare parte din costurile reziduale, neacoperite de sistemul de stat, dar nu este permis să acopere, de exemplu, sumele forfetare de 1 euro, aplicabile fiecărei consultații medicale. Asigurările private sunt acoperite fie de o societate mutuală, fie de o companie privată, în Franța existând aproximativ 1.000 de asemenea firme de asigurări. 60% din populația franceză este asigurată printr-un fond mutual, 24% printr-un fond privat și 16% este inclusă în scheme oferite de angajator.

Afilierea angajaților în sistemul de asigurări sociale de sănătate se face de către angajator, care poate oferi și o schemă de asigurări private de sănătate, numită„prevoyance collective”. Această asigurare acoperă atât angajatul, cât și familia acestuia și poate acoperi inclusiv riscurile de deces, invaliditate, șomaj și pensionare.

L’aide complémentaire santé – ACS reprezintă un ajutor acordat de stat pentru achiziționarea unei asigurări de sănătate pentru cei cu venituri scăzute, dar care nu va depăși costul asigurării.

 Cardul de sănătate Vitale

În Franța în general, pacientul plătește costul consultației/spitalizării, urmând să-și recupereze o parte din sumă de la sistemul de securitate socială și, eventual, de la asiguratorul privat (dacă există polița de asigurare voluntară de sănătate). Cardul Vitale conține datele individuale și este emis tuturor persoanelor peste 16 ani. Copiii sunt incluși pe cardul de sănătate al unuia dintre părinți. El va fi prezentat medicului sau farmacistului, făcând posibilă plata în contul asiguratului, în interval de maximum o săptămână, a sumei rambursate atât de asigurările sociale, cât și de asigurările private.

 Medicii de familie din Franța- Médecin Traitant

Pentru a beneficia de sistemul complet de rambursări de la sistemul social de asigurări de sănătate, dar și de acces la medicii specialiști prin biletul de trimitere de la generalist, este necesară…………………

 

Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna iulie a revistei Politici de sănătate!

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: