Politici de Sanatate

Diagnostic și tratament în spondilartrite: diferențe de sex

05 octombrie
15:43 2020
Diagnostic și tratament în spondilartrite: diferențe de sex

Conceptul spondilartritelor (SpA) a fost redefinit în ultimul deceniu, pe baza progreselor înregistrate în înțelegerea mecanismelor patogenice ale bolii, în dezvoltarea unor metode imagistice mai performante pentru stabilirea unui diagnostic precoce și a unor instrumente de evaluare clinică mai bune. La toate acestea se adaugă progresele terapeutice, ultimii ani aducând noi clase de medicamente performate în arsenalul acestui tip de patologie.

De conf. dr. Andra Bălănescu, medic primar reumatologie și medicină internă, Clinica de Medicină Internă și Reumatologie „Sf. Maria”, Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Din toate aceste motive, a apărut nevoia unui concept nou, care să permită un diagnostic mult mai precoce și instituirea tratamentului mult mai devreme, ceea ce vechiul concept al spondilitei anchilozante nu permitea. Astfel, SpA sunt un grup de afecțiuni din care fac parte: spondilita anchilozantă, spondilartrita axială non-radiografică, artrita reactivă, spondilartrita asociată bolilor inflamatoare intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragică), artrita psoriazică, spondiartrita nediferențiată și spondilartrita juvenilă.

SpA sunt întâlnite preponderent la sexul masculin, cu un raport bărbați:femei de 3:1. De remarcat că în urmă cu patru decenii se considera că acest raport este 9:1, ceea ce arată că s-au făcut progrese în privința diagnosticului acestor boli și la femei. Totuși, faptul că aceste boli sunt mai frecvente la bărbați face ca diagnosticul unei astfel de suferințe la femei să fie frecvent întârziat sau chiar ignorat.

Aceste diferențe se pot datora implicării hormonilor sexuali în patogenia bolii, expresiei genetice, expunerii profesionale și percepției durerii.

Implicațiile acestei diferențe sunt multiple, pentru că un diagnostic precoce și instituirea imediată a tratamentului reprezintă un deziderat important pentru un prognostic bun pe termen lung.

În ciuda unor date mai vechi, care afirmau că femeile fac forme mai ușoare de boală, în prezent se consideră că SpA au un impact similar la ambele sexe, în ceea ce privește alterarea calității vieții, sau chiar că acest impact este mai mare la femei.

Într-adevăr, studiile au arătat că la femei acest diagnostic este pus la o vârstă mai înaintată decât la bărbați, boala este mai avansată și mai activă în momentul diagnosticului, manifestările clinice pot fi uneori diferite (femeile prezintă mai frecvent implicarea articulațiilor periferice comparativ cu bărbații, la care coloana vertebrală este cel mai adesea afectată), progresia radiologică este mai rapidă la bărbați, dar oboseala și afectarea capacității funcționale sunt mai pregnante la femei. S-au descris diferențe și în ceea ce privește manifestările extra-articulare: femeile fac mai frecvent manifestări digestive și entezite, în timp ce afectarea oculară este mai des întâlnită la bărbați. Mai mult, unele studii au arătat că femeile au un răspuns mai modest la tratament.

În ceea ce privește artrita psoriazică, distribuția pe sexe este egală, dar și în această entitate există particularități ale tabloului clinic. Bărbații tind să aibă mai frecvent afectare axială, pe când femeile fac mai des forma poliarticulară a bolii. Din păcate, femeile tind să aibă și în această boală o calitate a vieții mai scăzută, cu un grad de fatigabilitate și handicap fizic mai mare. Afectarea pielii și a unghiilor care caracterizează această boală are un efect major asupra tuturor pacienților, dar la femei acesta este și mai mare, îndeosebi la femeile tinere. Impactul emoțional, încrederea în sine, modul în care se simt percepute de cei din jur sunt mai importante în cazul femeilor.

Liga Europeană de Luptă Contra Reumatismului (EULAR – European League Against Rheumatism) a realizat un proiect în care mai mulți pacienți cu artrită psoriazică din mai multe țări europene, printre care și România, au elaborat un indice care să evalueze impactul pe care boala îl are asupra vieții lor, iar parametrii incluși în acesta au fost: durerea, fatigabilitatea, problemele legate de piele, capacitatea de muncă şi activităţile din timpul liber, capacitatea funcțională, disconfortul, afectarea somnului, capacitatea de a gestiona boala, anxietate, teamă şi incertitudine, stânjeneala şi/sau jena din cauza aspectului, participare socială și depresia.

Imaginați-vă o femeie tânără, cu dureri la nivelul coloanei vertebrale sau articulații dureroase și umflate, care să asocieze leziuni pe piele (eventual în zone vizibile, ca față, mâini, picioare), modificări ale unghiilor sau afectarea ochilor – impactul asupra vieții profesionale sau chiar al vieții de zi cu zi este imens.

Sarcina, o provocare

Cum aceste boli afectează femeile la vârste tinere, problemele legate de sarcină pot fi extrem de dificile. Atât sarcina, cât și perioada de după naștere pot reprezenta o provocare pentru aceste paciente, la multe dintre ele boala putându-se activa și agrava, iar opțiunile terapeutice necesită o evaluare atentă. Mai mult, riscul de diabet gestațional sau de depresie postpartum este mai mare la gravidele care suferă de artrită psoriazică.

Progrese majore în tratament

Ultimii ani au adus progrese majore în tratamentul SpA. Recomandările generale pentru pacienții cu SpA sunt legate de menținerea unei activități fizice zilnice prin gimnastică medicală, hidroterapie, înot, mers pe bicicletă, toate acestea contribuind la păstrarea mobilității coloanei. Oprirea fumatului este un obiectiv important atât din perspectiva afectării pulmonare, cât și a creșterii riscului cardiovascular. Suportul emoțional pentru pacienții care dezvoltă sindrom anxios sau depresie este esențial.

Tratamentul medicamentos al pacienților cu SpA trebuie ajustat în funcție de manifestările clinice și etapa evolutivă. Dacă până în urmă cu 20 de ani, acesta era limitat la antiinflamatoare și antialgice, introducerea terapiei biologice a schimbat profund prognosticul acestor pacienți, mai ales dacă este începută precoce, înainte să apară modificări structurale ireversibile.

Terapia biologică îmbunătățește nu doar simptomatologia clinică, ci are și capacitatea de a opri evoluția bolii, accelerând reintegrarea socială a pacienților tineri și echilibrând balanța cost/beneficiu prin scăderea costurilor indirecte datorate handicapului.

Paleta agenților terapeutici aprobați în tratamentul SpA s-a lărgit și s-a diversificat foarte mult în ultimii ani. Mai mult, au apărut agenți biologici care pot fi folosiți în sarcină și pe perioada alăptării, ceea ce reprezintă un aspect deosebit de important pentru pacientele tinere.

Pacienții necesită evaluări regulate pentru monitorizarea bolii, evoluției și răspunsului la tratament. Dacă urmărirea răspunsului terapeutic îi revine medicului curant reumatolog, monitorizarea apariției reacțiilor adverse este în atribuția medicului de familie.

Prognosticul pacienților este influențat de precocitatea diagnosticului și a instituirii tratamentului, de forma clinică și de prezența comorbidităților (cardiovasculare, diabet zaharat, ateroscleroză sistemică, afecțiuni metabolice, hepatice, pulmonare și psihiatrice).

Astfel, „traseul” unei paciente cu o suferință de acest tip trebuie să înceapă la medicul de familie, care să identifice o durere vertebrală cu caracter inflamator sau o articulație tumefiată, să recomande un minimum de investigații (care să includă markerii de inflamație și eventual HLA-B27) și să îndrume cât mai repede pacienta la specialistul reumatolog, care dispune de mijloacele necesare pentru un diagnostic corect, și pentru începerea cât mai rapidă a tratamentului. În cazul artritei psoriazice, colaborarea cu medicul dermatolog este esențială, acesta având posibilitatea să identifice pacienții cu psoriazis care au risc de a dezvolta afectare articulară.

Factori de risc

Chiar dacă nu se cunoaște cauza acestor boli, au fost identificați factorii favorizanți: terenul genetic, unele infecții sau traumatisme. În artrita psoriazică, factori precum traume psihice, abuzul de alcool sau tutun, obezitatea favorizează apariția puseelor de activitate ale bolii.

Un marker genetic important este HLA B27, care este prezent la 80-90% dintre pacienții cu SpA. Istoricul familial de SpA se regăsește la 7-36% dintre pacienți. Riscul de a dezvolta SpA al rudelor de grad I ale pacienților este de aproximativ 10%. Riscul crește la 20% dacă ruda are terenul genetic HLA B27, dar scade la mai puțin de 1% dacă este absent acest factor genetic.

Diagnostic

Este adevărat că diagnosticul precoce al SpA este uneori greu de făcut. Totuși, în prezent, există suficiente mijloace clinice și paraclinice care să permită reumatologului să stabilească un astfel de diagnostic, chiar și la femei.

În funcție de manifestările clinice, SpA sunt clasificate în predominant axiale (manifestări ale scheletului axial precum cervico-dorso-lombalgia, artralgii la nivelul umerilor și șoldurilor) și predominant periferice (artrite periferice, entezită, dactilită). Durerea lombară joasă cu caracter inflamator este o manifestare tipică întâlnită la pacienții cu afectare axială a bolii. Durerea lombară este cronică, cu o durată mai lungă de 3 luni, și apare sub vârsta de 45 de ani (caracteristic pentru SpA). Alte particularități sunt debutul insidios, apariția durerii în timpul nopții, îmbunătățirea durerii la mișcare, răspunsul bun terapeutic la antiinflamatoarele nonsteroidiene (AINS). Redoarea matinală asociată acesteia durează mai mult de 30 de minute și este ameliorată cu mișcarea sau de o baie fierbinte.

Principalele manifestări extra-scheletale sunt cele oftalmologice, digestive, cutanate, cardiace, pulmonare, renale și neurologice, ceea ce arată că boala are un caracter sistemic și afectează complex sănătatea pacienților. Examinarea pacientei poate aduce, de asemenea, date importante care să ajute la diagnostic.

Din punct de vedere paraclinic, principalul marker biologic al SpA este HLA B27. Sindromul inflamator biologic pus în evidență prin markerii de inflamație (cum ar fi viteza de sedimentare a hematiilor și proteina C-reactivă) acompaniază perioadele de activitate ale bolii.

Cele mai mari progrese în stabilirea unui diagnostic precoce au fost aduse de explorările imagistice. Dacă în trecut diagnosticul presupunea apariția unor modificări caracteristice pe radiografii (ceea ce întârzia foarte mult diagnosticul și făcea ca acesta să fie pus în stadii avansate de boală), în prezent imagistica prin rezonanță magnetică permite ca diagnosticul să fie pus rapid după apariția primelor simptome.

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: