Dr. Mircea Olteanu, medic primar, doctor în ştiinţe medicale, președinte Asociația Spitalelor din România
Criza profundă în care se află sistemul nostru sanitar este recunoscută atât pe plan naţional, cât şi internaţional, în ciuda numeroaselor „reforme” din ultimii 22 de ani. Acest lucru este ilustrat de numeroşi indicatori, precum speranţa de viaţă, mortalitatea evitabilă, mortalitatea infantilă, etc. Până în prezent, nu s-a făcut o analiză profundă a cauzelor care au determinat această evoluţie, dar este evident că toate reformele s-au concentrat pe unele componente ale sistemului şi nu au vizat întregul sistem.
Multe din aceste reforme au copiat „modele” din alte ţări, neţinând seama de faptul că ele erau rupte dintr-un context socio-economic şi cultural complet diferit de cel din ţara noastră. Numeroasele erori în politica sanitară nu au fost analizate în profunzime pentru a se trage învăţăminte şi a se evita repetarea lor, aşa cum fac majoritatea ţărilor dezvoltate. Mai mult, ele caută să înveţe din erorile altor ţări pentru a nu le repeta în propria ţară.
Există soluţii viabile pentru ieşirea din criză care sunt furnizate de organizaţii internaţionale, precum UE, OMS, Banca Mondială, FMI, OECD, Consiliul Europei.
Soluţiile furnizate de aceste organizaţii au fost aplicate cu succes în numeroase ţări, chiar în condiţiile crizei economice actuale.Un exemplu elocvent îl constituie faptul că în majoritatea ţărilor membre UE criza economică nu a afectat sistemele de sănătate.
Aplicarea conceptelor moderne de politică sanitară şi guvernare a sistemului sanitar în România poate avea efecte profunde, într‑ un termen relativ scurt ducând la o reformă reală care va intra în istorie.
Conceptul de „bună guvernare” şi stewardship a sistemului sanitar a fost prezentat în Raportul OMS din 2000 şi a fost dezvoltat progresiv şi implementat în majoritatea statelor. În 2001 a apărut un important raport al Institutului de Medicină din Washington, „Crossing the quality chasm”, care a fundamentat faptul că pentru creşterea performanţelor este necesară restructurarea întregului sistem conform unor reguli noi care transformă sistemul vechi considerat „reactiv” într-un sistem „proactiv”şi centrat pe pacient (anexa 1). Ulterior, acest concept s-a aprofundat introducându-se conceptul „gândirii de sistem”, iar acum, în toate ţările dezvoltate, acest concept este intitulat „sistemness” şi aplicat în toate programele de creştere a performanţelor.
Donald Berwick a subliniat în publicaţiile sale că reforma sanitară care nu cuprinde toate componentele sistemului nu poate fi considerată reformă. Acest concept a dus la creşterea performanţelor sistemelor de sănătate, fapt dovedit prin introducerea unor indicatori de performanţă a sistemelor de sănătate, iar măsurarea performanţelor însele fiind considerată ca un mijloc de îmbunătăţire a sistemelor.
Perfecţionarea conceptului de guvernare a sistemului a continuat, iar recent OMS a publicat raportul „Governance for Health in the 21st Century”, care face trecerea de la „buna guvernare” (good governance) la „guvernarea inteligentă” (smart governance). Acest concept implică nu numai Ministerul Sănătăţii ci şi alte ministere, precum finanţe, educaţie, muncă, mediu, agricultură.
Deşi există soluţii pentru creşterea performanţelor sistemului de sănătate, s-a constatat că implementarea acestor soluţii se poate face numai dacă există un „Minister al Sănătăţii puternic, pentru un sistem de sănătate puternic”, condus de un ministru cu competenţe deosebite. După 2001 a avut loc o dezbatere internaţională la care au participat numeroşi experţi şi instituţii specializate, precum şi miniştri ai sănătăţii care au sintetizat calităţile unui bun ministru al sănătăţii („ministrul ideal”). A urmat publicarea unor studii privind structura ministerului sănătăţii şi evaluarea capacităţii organizatorice a acestuia pentru a guverna sistemul de sănătate. Printre primele ţări care au făcut acest lucru s-au numărat Marea Britanie în 2007 şi SUA în 2008, dar restructurarea ministerului sănătăţii s-a făcut şi în numeroase alte ţări. Subliniez că recomandări privind restructurarea Ministerului Sănătăţii au fost făcute chiar de institutele de specialitate ale Băncii Mondiale, FMI şi OMS.
Conceptul de guvernare a sistemului de sănătate şi a componentelor sale a constituit subiectul unor cercetări ample făcute de numeroase organizaţii şi institute de specialitate care au dus la o implementare pe scară largă a conceptului şi adaptarea lui la componentele sistemului de sănătate. De exemplu, conceptul a fost adaptat la guvernarea spitalelor şi guvernarea clinică atât la nivelul spitalului, cât şi al asistenţei primare şi secundare. Recent, European Observatory a publicat volumul „Governing Public Hospitals”, iar studiile privind guvernarea clinică publicate în ultimul deceniu sunt foarte numeroase.
Complexitatea procesului de guvernare inteligentă justifică necesitatea unor structuri organizatorice capabile să implementeze acest concept atât la nivelul Ministerului Sănătăţii, cât şi al altor structuri de reglementare. Problema complexităţii guvernării este amplificată şi de faptul că majoritatea ţărilor au un sistem de sănătate mixt – public şi privat, cum se întâmplă şi în ţara noastră. Problema guvernării sistemelor mixte a constituit subiectul unor studii publicate în ultimii trei ani şi care oferă soluţii pentru ca performanţele sistemelor să nu fie afectate negativ.
O componentă importantă a guvernării o constituie sănătatea publică. Aceasta, prin cele 11 funcţii esenţiale (anexa 2) poate aduce o contribuţie majoră la creşterea performanţelor sistemului. Conţinutul fiecărei funcţii este clar precizat, precum şi indicatorii de evaluare. De asemenea, s-au elaborat indicatori ai calităţii serviciilor de sănătate publică, precum şi standarde de acreditare a acestor servicii, care sunt complet ignorate în România.
Importanţa sănătăţii publice este subliniată şi de faptul că furnizarea serviciilor medicale trebuie făcută din această perspectivă pentru scăderea mortalităţii evitabile şi asigurarea continuităţii îngrijirilor în toate componentele sistemului (integrarea sistemului).
Am insistat asupra importanţei sănătăţii publice deoarece una din calităţile ministrului Sănătăţii, menţionată în numeroase publicaţii, este înţelegerea impactului serviciilor medicale asupra sănătăţii publice şi rolul multiplilor determinanţi ai stării de sănătate în care este importantă intervenţia şi a altor ministere (finanţe, muncă, servicii sociale, educaţie etc.), aşa cum se subliniază în rapoartele OMS privind guvernarea inteligentă şi sănătatea în toate politicile.
Alte calităţi ale unui bun ministru ar fi:
să formuleze o politică sanitară bazată pe dovezi;
să aibă o gândire de sistem şi să înţeleagă că performanţa sistemului este rezultatul interacţiunii dintre toate componentele sistemului;
să aibă noţiuni fundamentale de economie sanitară şi eventual să creeze în cadrul ministerului o structură cu aceste atribuţii;
să înţeleagă şi să aplice sistemele de măsuri şi structuri recomandate pentru asigurarea calităţii şi siguranţei îngrijirilor medicale (anexa 3), care constituie cea mai bună metodă de prevenţie a malpraxisului;
să înţeleagă şi să convingă structurile guvernamentale de decizie că banii cheltuiţi pentru sănătate constituie o investiţie în dezvoltarea economică şi socială a ţării;
să înţeleagă că sănătatea constituie o prioritate absolută, având cea mai importantă contribuţie la bunăstarea unei naţiuni, iar obiectivul sistemului de sănătate este să dea ani vieţii şi viaţă anilor. Este demonstrat faptul că există o relaţie directă între sănătate şi fericire.
să cunoască şi să aplice „managementul cunoaşterii” (cu toate variantele sale), ce constituie noua revoluţie în management care poate oferi soluţii practice bazate pe dovezi pentru toate problemele sistemului de sănătate. De menţionat că în structura multor ministere ale sănătăţii există o direcţie de management al cunoaşterii, iar în spitale există un director de management al cunoaşterii.
Finanţarea constituie una dintre cele patru funcţii majore ale sistemelor de sănătate (celelalte trei sunt: guvernarea, generarea de resurse, furnizarea de servicii), iar raportul OMS din 2010 este construit pe găsirea unor soluţii care să permită o acoperire universală a serviciilor medicale, considerând sănătatea ca un drept al omului. Ulterior, OMS a publicat un plan de acţiune în 11 puncte pentru atingerea acestui obiectiv, oferind consultanţă şi sprijin ţărilor membre pentru realizarea acestuia. Acest plan de acţiune a fost completat cu programul OASIS (Organizational ASsessment for Improving Strengthening Health Financing), care cuprinde 3 paşi şi 11 puncte.
Pentru adoptarea acestor programe este necesară crearea unor structuri dedicate economiei sanitare care vor gestiona eficient resursele financiare prin introducerea unor mecanisme care funcţionează în majoritatea ţărilor. Acum este recunoscut pe plan mondial că medicina modernă are patru piloni esenţiali: medicina bazată pe dovezi, tehnologia informaţiei, sistemele de calitate şi siguranţă a îngrijirilor medicale şi medicina bazată pe economic. Din păcate, ultimii doi piloni au fost neglijaţi în ţara noastră.
Toate propunerile prezentate se bazează pe recomandările organizaţiilor internaţionale care cooperează cu România, dar, în mod inexplicabil, nu promovează implementarea acestor soluţii.Reprezentanţi ai acestor organizaţii au afirmat că au propus astfel de soluţii, dar că acestea nu au fost acceptate de guvernanţi.
Având în vedere cele expuse, reiese că…..
Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna iunie a revistei Politici de sănătate!
