Interviu cu conf. dr. Daniela Opriș Belinski, medic primar Reumatologie, Spitalul Clinic „Sf. Maria”
Poliartrita reumatoidă este cea mai frecventă afecțiune reumatică de tip inflamator. Care sunt provocările acestei boli pentru femei, având în vedere că afectează mai mult sexul feminin?
Este cea mai frecventă și, aș adăuga, fără un tratament adecvat, una dintre cele mai invalidante. Este o boală cu care, atunci când nu este controlată, este dificil să conviețuiești, indiferent de sex. Acest lucru se datorează faptului că individul afectat trăiește zilnic cu durere, uneori de intensitate foarte mare, localizată nu doar la una, ci la mai multe zone articulare. Este caracterizată de o accentuare dimineața și în prima parte a zilei, deci, practic, pacientul se trezește zi-de-zi cu această problemă, de cele mai multe ori însoțită și de impotență funcțională. Așa cum se întâmplă în multe suferințe autoimune, manifestărilor clinice principale li se adaugă o fatigabilitate destul de greu de controlat, mai ales când boala este activă. În mod clar, acest aspect are un impact negativ asupra calității vieții, atât individuale, cât și profesionale. Pacienții au tendința de a-și restrânge viața socială, de a limita interacțiunile cu cei din jur. Ținând cont de faptul că articulațiile mici ale mâinilor sunt frecvent afectate, activitățile care necesită manualitate pot fi foarte greu de realizat. Dacă ne gândim la populația feminină, aici intră atât muncile gospodărești, cât și foarte multe dintre meseriile practicate de aceasta. Pe de altă parte, nu trebuie uitat nici impactul emoțional pe care apariția unor deformări articulare îl poate avea asupra unei doamne. Toate aceste aspecte, asociate cu faptul că discutăm de o boală cronică despre care, în ciuda progreselor terapeutice actuale, știm că nu se vindecă, explică de ce o mare parte dintre pacienți, mai ales în condițiile unui control inadecvat, asociază grade variabile de depresie. Și, pentru că am menționat tratamentul, și de aici pot apărea multiple provocări. În primul rând, momentul diagnosticului, pe lângă șocul creat de existența bolii în sine, este pentru pacient unul în care află că va trebui să urmeze toată viața un tratament care poate fi destul de agresiv și cu posibile reacții adverse, dar, fără de care, distrucțiile articulare sunt foarte probabile. De multe ori, în primele luni de la diagnosticare sau în perioadele de acutizare este nevoie de cure de tratament cortizonic. Deși recomandările actuale nu susțin utilizarea prelungită a dozelor crescute, chiar și în aceste condiții pot apărea efecte adverse reversibile de tipul modificărilor aspectului fizic caracteristice sindromului Cushing iatrogen (față în lună plină, ceafă de bizon, vergeturi, pilozitate în exces, creșteri în greutate etc.) sau tulburări ale ciclului menstrual, aspecte care și ele pot constitui provocări suplimentare pentru doamnele diagnosticate cu poliartrită. Dacă ne gândim la femeile tinere care își doresc să procreeze, problemele sunt și mai multe în condițiile în care, în contextul bolii și al tratamentului imunosupresor recomandat, o sarcină ar trebui programată, pentru a evita apariția unor complicații nedorite. Acest lucru se datorează faptului că un control adecvat al bolii se face, în general, cu medicamente care, cu mici excepții, nu sunt recomandate pe perioada sarcinii sau alăptării, necesitând astfel oprirea cu un interval care poate varia de la câteva luni la ani anterior concepției.
Poliartrita reumatoidă poate fi dificil de diagnosticat în stadiu precoce. Cât de importantă este cunoașterea simptomelor și prezentarea la medicul specialist de la primele semne? Care este traseul pacientului?
Da, uneori este dificil, mai ales că nu întotdeauna debutul este obligatoriu cu suferință foarte severă. Durerile pot fi și de intensitate mai mică, uneori pot fi ameliorate temporar de antiinflamatoare nonsteroidiene sau pur și simplu, în special la persoanele mai în vârstă, sunt interpretate ca un „reumatism” asociat inevitabil bătrâneții. Toți aceștia pot fi factori care întârzie prezentarea la medic și, implicit, diagnosticarea într-un stadiu cât mai precoce. Pe de altă parte, dat fiind că boala artrozică, o suferință degenerativă care uneori poate afecta aceleași arii articulare, este, din punct de vedere epidemiologic, foarte răspândită, creează uneori confuzii de diagnostic. Sunt câteva aspecte care ar trebui să-i atragă atenția pacientului, dar și medicului în vederea diagnosticării precoce. Este vorba de cronicizarea durerii, adică persistența cu sau fără tumefacție articulară mai mult de șase săptămâni și, mai ales, de caracterul inflamator al acesteia. Durerea cu caracter inflamator este cea care apare în prima parte a zilei, se ameliorează la mobilizarea articulației, se însoțește de un anumit grad de „înțepeneală” la trezire, așa-numita „redoare matinală” cu durată în general mai mare de o oră. De asemenea, numărul și tipul articulațiilor afectate sunt importante, în special dacă este vorba de un număr crescut de articulații mici (ale mâinilor sau picioarelor).
Legat de traseul pacientului, cei mai mulți ajung în general în serviciile de medicină de familie, dar este posibil să se prezinte și în servicii de specialitate reumatologice, ortopedice sau de recuperare. Ceea ce este însă foarte important este ca pacientul cu elementele de suspiciune înaltă pe care le-am descris anterior să fie orientat cât mai rapid către reumatolog, astfel încât să poată fi confirmat sau infirmat diagnosticul și să fie tratat corespunzător cât mai rapid.
Cum poate fi stabilit un diagnostic cât mai rapid?
La momentul actual, cu tot ce știm despre poliartrita reumatoidă și ținând cont de instrumentele de laborator și radiologice pe care le avem, nu este foarte dificil pentru un reumatolog să stabilească un astfel de diagnostic. Avem în primul rând niște elemente clinice care ridică suspiciunea. Deci, așa cum se întâmplă și în alte specialități, discuția cu pacientul, o anamneză bine condusă asociată unui examen clinic reprezintă primul pas spre diagnosticare. Al doilea pas este reprezentat de efectuarea unor teste de laborator, mă refer la markerii de inflamație (viteza de sedimentare a hematiilor și proteina C reactivă), dar și la teste mai specifice de tipul factorului reumatoid sau anticorpilor anti peptid ciclic citrulinat, înalt specifici pentru poliartrita reumatoidă. Și imagistica (ecografie articulară, IRM, radiografie) poate fi utilă în diagnosticarea precoce și evaluarea leziunilor articulare care, de cele mai multe ori, îmbracă aspecte tipice și înalt sugestive. Nu în ultimul rând, merită menționat faptul că noi, în reumatologie, beneficiem de existența unor criterii de clasificare standardizate și validate pentru majoritatea suferințelor autoimune, cum este și cazul poliartritei reumatoide: criteriile de Clasificare ACR/EULAR din 2010, dar și cele pentru existența artralgiilor suspecte pentru progresia către poliartrita reumatoidă elaborate în anul 2016.
Au acces pacienții români la cele mai noi terapii? Cât de importantă este complianța la tratament?
Din fericire, la momentul actual putem spune că pacientul român cu poliartrită reumatoidă beneficiază de cele mai moderne tratamente existente în lume, mai ales în condițiile în care în ultimii cinsprezece-douăzeci de ani s-au făcut progrese absolut uluitoare și care au o eficacitate foarte mare. Aceasta este tradusă în rata de inducere și menținere a remisiunii (lipsa manifestărilor clinice și a markerilor sindromului inflamator) sau a activității scăzute de boală.
Bineînțeles că a fi compliant la tratament este foarte important! Un prim pas pentru a obține eficiența unui medicament este ca acesta să fie administrat. Din fericire, deoarece în poliartrita reumatoidă manifestarea clinică principală este durerea, pacienții au tendința să aibă o complianță mai mare decât în alte afecțiuni „mai puțin simptomatice”.
Care sunt consecințele lipsei unui diagnostic precis și a tratamentului adecvat?
Pentru că ani de zile nu a existat un tratament foarte eficient pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă, mă refer aici la perioada de dinainte de anii `90, când nu se foloseau foarte mult „medicamentele modificatoare de boală”, așa-numitele DMARDs-uri sintetice, iar biologicele sau DMARDs-urile țintite încă nu apăruseră, știm foarte bine care sunt consecințele lipsei unor intervenții terapeutice adecvate. Leziunile articulare ireversibile apar încă din primele 6-12 luni, iar consecințele progresiei lor sunt devastatoare. Distrucția articulară se însoțește de impotență funcțională marcată, de multe ori cu necesitate de protezare și apariția unor grade variate de handicap încă din primii zece ani de boală. Pe de altă parte, activitatea crescută a bolii în contextul unui control inadecvat, cu persistența inflamației sistemice, se însoțește în timp de ateroscleroză accelerată și apariția modificărilor tipice de boală cardiacă ischemică, chiar în absența factorilor de risc tradiționali pentru afecțiuni cardiovasculare. Nu trebuie uitat nici faptul că poliartrita poate evolua, pe lângă afectarea articulară, și cu modificări sistemice, cardiace, pulmonare etc. Toate acestea explică de ce, atunci când nu este tratat corespunzător, pacientul cu poliartrita reumatoidă are o speranță de viață mai mică decât cea raportată pentru populația generală. Știm astfel în acest moment că esențiale după diagnosticare sunt atât tratamentul cât mai rapid instituit, cât și instalarea rapidă a eficienței și monitorizarea adecvată, asociate cu o educare cât mai bună a pacientului în scopul înțelegerii bolii de care suferă.
de Valentina Grigore
