Paul Vincke Managing Director European Healthcare Fraud and Corruption Network
În Uniunea Europeană, costurile cu asistența medicală cresc mai rapid decât creșterea economică. Cheltuielile cu asistența medicală în UE în 2010 au fost în jurul valorii de 9% din PIB. Aceasta reprezintă o creștere de 1,7% față de anul 2000.
Deși aceste cheltuieli sunt, în mare parte, făcute corect pentru finanțarea serviciilor de sănătate necesare, există pierderi substanțiale datorate risipei. Prin „risipă” ne referim la „costuri ce pot fi evitate fără a reduce calitatea asistenței medicale oferite de către sistemul public”.
În același timp, politicienii și cetățenii sunt din ce în ce mai îngrijorați despre modul în care sunt folosite atât resursele publice, cât și cele private. Pentru țările unde criza economică lovește cel mai tare este cu atât mai important ca cheltuielile publice să fie făcute strict în interesul celor vizați.
Deși există multe tipuri de „risipă” în asistența medicală, precum supra-consumul și tratamentele scumpe inutile, cheltuielile făcute prin fraudă sunt recunoscute în unanimitate la nivel internațional ca fiind o risipă strigătoare la cer a resurselor alocate sănătății. În rândurile următoare vom discuta natura și gradul de extindere ale fraudei în sectorul de sănătate din Europa, incluzând frauda transfrontalieră, dar și rezultatele unor organizații naționale ce au misiunea de a ține acest fenomen sub control.
Conștientizarea faptului că cooperarea internațională este importantă a dus la crearea Rețelei Europene împotriva Fraudei și Corupției în Sănătate (European Healthcare Fraud and Corruption Network – EHFCN).
Rețeaua Europeană împotriva Fraudei și Corupției în Sănătate (EHFCN)
EHFCN este o asociație internațională constituită în concordanță cu legislația belgiană, cu sediul la Bruxelles și înființată în anul 2005. Misiunea sa este de a reduce semnificativ pierderile din sistemele de sănătate europene cauzate de risipă, fraudă și corupție. Obiectivul este acela de a ajuta membrii rețelei în abordarea acestor probleme într-un mod eficient. Cooperarea prevede schimbul de informații și de bune practici în timpul unor evenimente de tip „open house”, seminarii și conferințe, dar și dezvoltarea de unelte pentru măsurarea riscului și standarde de control al fraudei. Rețeaua este un laborator independent, un „think tank” ce sugerează politici guvernelor țărilor membre și organizează campanii de conștientizare. EHFCN are deocamdată 17 membri din 12 țări europene, 80% fiind organizații guvernamentale și 20% asiguratori privați.
1. O definiție europeană utilă a fraudei
Multilingvismul este o realitate inevitabilă în Europa. În cadrul forumurilor internaționale se folosește o „engleză inteligentă” ca limbă comună. Totuși, atunci când se folosește un concept precum fraudă și fiecare îi atribuie un alt sens, lucrurile încep să se complice. În Europa, nu există o definiție uniformă standard a fraudei, cu atât mai puțin o clasificare penală uniformă pentru frauda din sistemul de sănătate. În Belgia, de exemplu, în Codul Penal orice violare a legii securității sociale este clasificată drept „fraudă socială”. În Austria, definiția se referă explicit la condiția de „fraudare cu intenție”, pe când în Cehia, intenția nu reprezintă un element important. Și tot așa.
Compararea datelor, în acest context, devine dificilă, chiar imposibilă. În plus, noțiunile de fraudă, abuz și eroare sunt raportate fără niciun fel de distincție între ele, rezultând astfel imposibilitatea de a le determina relevanța.
La comanda EHFCN, Institutul Elvețian pentru Drept Comparativ a efectuat un studiu în UE pentru a formula o definiție a fraudei ce poate fi folosită în fiecare dintre Statele Membre pentru a măsura riscurile de fraudă în sănătate. Definiția este următoarea: „Frauda este folosirea documentelor și/sau a declarațiilor false, incorecte sau incomplete sau nefurnizarea de informații atunci când se încalcă o obligație legală de a furniza informații, rezultând deturnarea de fonduri sau a proprietății altora sau abuz pentru alte scopuri decât cele pentru care sunt destinate”. Dar și atunci când avem un acord asupra definiției fraudei rămâne o zonă gri, ce este susceptibilă interpretării. Care sunt, de exemplu, criteriile pentru a considera uzul frecvent al unor tratamente inutile și scumpe ca fiind un supraconsum fraudulos? Când este vorba despre o eroare mai mult decât despre o simplă greșeală? Cu excepția Olandei, Franței și Belgiei, țările europene nu fac o distincție clară între fraudă, abuz și erori în sistemul de sănătate. Totuși, fiecare dintre aceste noțiuni necesită o abordare individuală. EHFCN își dorește să clarifice aceste aspecte.
2. Susceptibilitatea sistemelor de sănătate europene la fraudă
Deși fiecare stat membru al UE are propriul sistem de sănătate, specific, cu aspecte care îl diferențiază de cele din alte țări, există o serie de factori comuni care fac sectorul susceptibil la fraudă. În primul rând, este numărul mare de „stakeholderi”: guvern, asiguratori, pacienți, furnizori de servicii de sănătate, furnizori și producători de echipamente medicale și medicamente. Aceștia își promovează interesele într-un mod relativ autonom și deseori separat unii de alții.
În plus, este vorba despre sume semnificative, iar nivelul mare de descentralizare și balcanizare al sectorului de sănătate și al informațiilor disponibile împiedică supravegherea și transparența. În multe sisteme, cel care plătește nu este același cu cel care beneficiază, așa că nu există un control intrinsec al serviciilor furnizate.
Cel care plătește nu poate verifica dacă serviciile au fost furnizate în mod eficient, iar pacientul nu poate avea o bună cunoaștere a facturării efectuate de către furnizor. Sistemele de sănătate organizate la nivel central duc la diferite fenomene de fraudă, precum frauda pe statul de plată sau facturarea divizată. În unele țări atât consumatorii, cât și furnizorii consideră guvernul o țintă ușoară și în genere apatică, atunci când vine vorba de fraudă.
3. Tipologii de fraudă
Conform EHFCN, toate țările UE se confruntă cu aceleași tipuri de fraudă într-o mai mică sau mai mare măsură, în funcție de sistemul de sănătate pe care îl au.
3.1. Frauda comisă de pacienți
Frauda comisă de pacienți este dificil de detectat, deoarece sumele implicate sunt de obicei mai mici și în majoritatea cazurilor nu există date însumate pentru a ajuta la detecția acestui tip de anomalii.
3.2. Frauda comisă de către furnizorii de servicii
Frauda comisă de către furnizorii (indivizi și spitale) din statele membre UE intră în una din categoriile următoare: facturarea incorectă a serviciilor sau furnizarea de servicii neadecvate/inutile. Controlul fraudei din prima categorie implică o verificare materială a facturării (a fost serviciul respectiv furnizat cu adevărat?) sau o verificare a corectitudinii (a fost serviciul respectiv facturat corect?).
Însă atunci când este vorba de cea de-a doua categorie – servicii inadecvate/inutile – verificarea se face în funcție de ghiduri de bune practici, indicatori și principii generale precum cel de „bonus pater familias”, astfel complicând abilitatea de a dovedi frauda.
3.2.1. Exemple de facturare incorectă:
Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna iunie a Politici de sănătate!
