Dr. Cornelia Scărlătescu
Managing Partner Politici de Sănătate
În încercarea de a reforma serviciile de sănătate, multe ţări europene caută soluţii alternative de finanţare și de extindere a acoperirilor în sănătate prin folosirea modelelor competitive pentru asigurările obligatorii, introducerea fondurilor private și a asigurărilor voluntare de sănătate sau adoptarea conturilor de economii medicale.
“Acoperirea universală în sănătate este simbolul responsabilităţii unui guvern, datoria de a avea grijă de cetăţeni, de toți cetăţenii săi. Acoperirea universală este cea mai înaltă expresie a dreptăţii și echităţii”, a declarat Dr. Margaret Chan, director general OMS, la cea de-a 55-a Conferinţă World Health.
Acoperirea universală și-a câştigat susţinerea în special acum trei ani, când OMS lansa, la Conferinţa ministerială de la Berlin, World Health report 2010: Health Systems Financing the path to Universal Coverage. Organizaţii guvernamentale și nonguvernamentale, instituţiile de sănătate publică la nivel global au îmbrăţișat conceptul, considerat unul dintre principalele obiective de dezvoltare în agenda “post MDG”.
Deși multe ţări europene au adoptat acoperirea universală în politicile de sănătate, 19 milioane de persoane încă experimentează plăţile informale sau personale pentru serviciile de îngrijire și mai mult de 6 milioane de persoane au devenit paupere din cauza cheltuielilor medicale. În special bolnavii cronici înfruntă bariere în accesarea serviciilor medicale continue și de înaltă calitate, din cauza constrângerilor financiare, serviciile fiind acordate cu întârziere sau incomplet.
Acoperirea universală presupune responsabilitatea guvernelor de a finanţa public serviciile de sănătate, dar și de a controla și rezolva deficienţele în cheltuirea banului public– în special cheltuielile pentru stabilirea diagnosticului, de spitalizare sau cele legate de consumul de medicamente.
Multe ţări caută soluții alternative de finanţare și de extindere a acoperirilor în sănătate prin folosirea modelelor competitive pentru asigurările obligatorii, dezvoltarea asigurărilor voluntare de sănătate sau introducerea conturilor de economii medicale.
n Asigurările voluntare de sănătate (AVS) nu au constituit principala cale de finanţare în nicio ţară care a adoptat acoperirea universală. Scopul principal al dezvoltării lor este acela de a elibera presiunea fiscală din sectorul de sănătate, prin transferul acoperirii unor servicii de la sistemul public către fondurile private finanţate fie individual, fie de către angajatori. Există, la nivel global, doar 15 ţări în care asigurările voluntare acoperă mai mult de 10% din cheltuielile totale din sănătate și două dintre acestea se află în Europa. Asiguratorii preferă sau oferă prime de asigurare mai avantajoase clienţilor sănătoși, pentru a evita antiselecţia riscurilor. Aceasta face dificilă accesarea asigurărilor private de către bătrâni, bolnavii cu boli cronice sau de către cei cu dizabilităţi. Primele de asigurare voluntară de sănătate nu sunt corelate cu venitul personal. Segmentul de populaţie sărac plătește prime care reprezintă un procent mare din venitul propriu, spre deosebire de cei cu venituri ridicate. Un aspect important îl reprezintă modul în care asigurările voluntare acoperă deficitele sistemului de asigurări obligatoriu. În privinţa acestui aspect, politicile publice joacă un rol important, deoarece structurarea dizarmonică a asigurărilor obligatorii va exacerba segmentarea riscurilor, inechitatea socială, va permite ca alocarea resurselor publice să fie atrasă în favoarea asiguraţilor privaţi și va eșua în a stabili aranjamentele instituţionale adecvate pentru acoperirea nevoilor sistemului de sănătate.
Prin acoperirile oferite, dispersia riscurilor și plata primelor în avans, scopul unei asigurări private este de a proteja financiar, de a conferi securitate în cazul producerii unui eveniment asigurat. Însă structura acoperirilor ofertate, nivelul primelor de asigurare (dependente de vârstă, sex și de starea de sănătate și, prin urmare, dezavantajoase pentru bătrâni, bolnavii cronici, persoanele cu dizabilităti sau persoanele cu venituri scăzute) și calitatea și structura serviciilor pot face ca asigurările private să nu constituie opţiunea majoră a populaţiei.
Măsurarea eficienţei lor este reprezentată de procentul asigurărilor voluntare din totalul cheltuielilor private pentru servicii de sănătate. Asigurările voluntare de sănătate reprezintă aproximativ 25% din cheltuielile private pentru sănătate, chiar în ţări dezvoltate, cum sunt Germania (asigurări substitutive), Franţa, Slovacia (asigurări complementare pentru coplăţile obligatorii), Irlanda (asigurări suplimentare) sau Olanda (asigurări complementare pentru servicii excluse în sistemul public). Cheltuielile de tip “out-of pocket money” – plăți personale – pentru serviciile medicale reprezintă aprox. 75% din cheltuielile private în sănătate, ceea ce arată că AVS nu au reușit să acopere deficitele sistemului public de asigurări și să ofere protecţia dorită.
Tipul de deficit al sistemului de asigurări public pe care asiguratorii aleg să îl acopere este, de asemenea, relevant. Există deficienţe cum ar fi serviciile medicale de nivel de performanţă și calitate reduse sau costisitoare, care ar fi util de soluţionat prin produsele de asigurare. De exemplu, prescripţiile de medicamente pentru pacienţii din ambulatoriu sunt cea mai frecventă cauză a împovărării financiare în sănătate (Vork et al.2009) și, cu toate acestea, asiguratorii rar dezvoltă produse care să acopere costurile medicamentelor (Thomson et al.2009).
Studiile arată că în Germania și în Franța, de exemplu, calitatea acoperirilor oferite de asigurările private (generozitatea beneficiilor) a înregistrat un declin în ultimii cinci ani.
Asigurările private sunt contestate și din punctul de vedere al echităţii în folosirea serviciilor de sănătate (din cauza scurtcircuitării listelor de așteptare, serviciile medicale sunt deturnate de la acordarea asistenței celor în nevoie către cei cu asigurări private), în finanţarea sistemului de sănătate (facilităţile fiscale oferite încurajează segmentul persoanelor cu venituri ridicate să contribuie cu prime substanţiale exclusiv în fondurile private de sănătate, privând fondurile publice de sume importante și suplimentând, astfel, presiunea financiară în sistemul de stat), dar și în privinţa eficienței utilizării resurselor în sănătate . De asemenea, nu s-a demonstrat că au efect asupra eficienţei actului medical.
Multe dintre efectele negative sunt legate de tipul politicilor de sănătate, de lipsa înțelegerii modului în care AVS interacționează cu sistemul de sănătate, de eșecul alinierii și integrării AVS cu acoperirile obligatorii, de lipsa stimulentelor acordate asiguratorilor în a contribui la îndeplinirea obiectivelor politicilor de sănătate naționale. Sunt necesare dorința și capacitatea guvernelor de a reglementa legislativ piața de asigurări pentru a securiza protecția financiară și introducerea unui sistem coerent, permanent de monitorizare și evaluare a acestei piețe.
n Conturile de economii medicale. Din cauza incertitudinii momentului producerii îmbolnăvirii, severității sau costurilor implicate de serviciile medicale, protecția financiară este mult mai bine securizată de asigurările de sănătate, implicând plata obligatorie în avans a primelor și risk–pooling (acumularea riscurilor), decât de conturile personale de economii medicale. Acest sistem de finanţare a sănătăţii este folosit doar în unele ţări și numai în asociere cu celelalte forme de asigurare.
Deși cei care au introdus sistemul au mizat pe capacitatea lui de a-i motiva pe oameni să fie mai responsabili cu sănătatea lor și cu costurile medicale, datele au demonstrat că oamenii nu știu să distingă între cheltuieli utile sau mai puțin utile – și aceasta se aplică la toate tipurile de servicii medicale, inclusiv la rețetele de medicamente.
Obligația de a plăti din buzunar serviciile medicale are ca efect reducerea sau renunțarea la accesarea serviciilor medicale, în special de către păturile sociale defavorizate, cu efecte negative asupra indicatorilor de morbiditate și mortalitate.
n Competiția în asigurările de sănătate obligatorii ( case de asigurări multiple) nu produce o creștere a performanței în cadrul sistemului de sănătate în termeni de protecție financiară, echitate, eficiență și calitate, comparativ cu modelul de casă de asigurări unică. Cheltuielile implicate de sistemele în care există case de asigurări multiple (multiple payers systems) sunt crescute prin multiplicarea costurilor de înregistrare, de achiziționare a polițelor, de monitorizare și raportare. Mai mult, un procent major din cheltuielile totale sunt administrative și de management în defavoarea direcționării lor către servicii medicale, ca în sistemele de single payer (casa de asigurări de sănătate unică).
De aceea, tranziţia de la o singură casă de asigurări la case multiple, aflate în competiţie, poate avea beneficii minore și cheltuieli de operare crescute, mai ales dacă nu au existat anterior fonduri de sănătate multiple și experienţă în reglementarea concurenţei între asiguratori.
Competiția necesită însă un set complet de condiţii și o informare comparativă asupra performanţelor asiguratorilor și furnizorilor de servicii medicale și ar trebui bazată pe preţ și pe calitate mai mult decât pe selecţia riscului. Selecţia riscurilor implică faptul că asiguratorul va fi interesat de asigurarea persoanelor cu o stare de sănătate mai bună decât media corespunzătoare vârstei și va respinge sau va face dificilă și costisitoare acceptarea persoanelor cu boli cronice, afecţiuni preexistente, dizabilităţi sau a celor în vârstă.
Țările cu capacitate scăzută sau fără istoric de reglementare legislativă a competiţiei în asigurări vor considera o provocare dificilă să concretizeze designul politicilor de sănătate și să supravegheze folosirea transparentă a fondurilor publice de către asiguratorii privaţi.
Sunt necesare informaţii substanţiale privind costurile și riscurile individuale de sănătate (pentru o reducere efectivă a riscurilor), date comparative actualizate permanent asupra calităţii furnizorilor de servicii medicale (pentru contractele strategice) și date despre performanţa și beneficiile acordate de asigurator (pentru protecția și mobilitatea asiguratului), ceea ce presupune un sistem IT complex și unificat, astfel încât să permită obţinerea datelor în vederea raportării lor și reducerii riscurilor.
Pentru articolul integral vă invităm să citiți ediția tipărită din luna octombrie a revistei Politici de Sănătate!
