Dr. Cătălina Panaitescu, medic primar medicină de familie, coordonator SNMF al Grupului RespiRO
Astmul este o boală cronică caracterizată prin episoade recurente de respirație îngreunată, wheezing (respirația „fluieră” sau „șuiera” în piept), tuse și senzație de constricție toracică, care survin cu frecvență și intensitate variabile. Substratul lor îl reprezintă inflamația căilor aeriene, care duce la îngroșarea și îngustarea pereților acestora, cu producție de mucus în exces, pe fond de hiperreactivitate bronșică. Cauzele fundamentale ale bolii încă sunt subiect de cercetare, cei mai importanți factori de risc fiind reprezentați de predispoziția genetică asociată cu expunerea la anumiți factori de mediu, cu efect iritant asupra căilor respiratorii (alergeni, fum de țigară, substanțe chimice, poluarea ș.a.). Gravitatea bolii diferă de la forma ușoară, care se manifestă doar uneori, la boala invalidantă, care împiedică activitățile zilnice și poate duce la un atac de astm fatal. Astmul afectează aproximativ 300 de milioane de oameni din întreaga lume1, reprezentând o problemă de sănătate publică la nivel global, indiferent de nivelul de dezvoltare al unei țări. În România, nu dispunem de studii epidemiologice pe scară largă, dar datele existente sugerează o prevalență de 5-7%, cu tendință de creștere.
Diagnosticul diferențial
Astmul este o boală cronică ce poate fi controlată, astfel încât să permită o viață normală. Termenul de control se referă la felul în care simptomele și semnele bolii se manifestă și pot fi observate sau, dimpotrivă, au fost diminuate sau înlăturate prin tratament. Controlul astmului urmărește două domenii: controlul simptomelor și controlul factorilor de risc, ca modalitate de prevenire a exacerbărilor. Vorbim de astm controlat atunci când, în ultimele patru săptămâni, simptomele diurne au fost minime sau absente, medicația de urgență nu a fost folosită mai mult de două ori pe săptămână, nu au existat simptome nocturne și nici limitarea vreunei activități. La acestea, se adaugă absența riscului de exacerbare1. Uneori, în ciuda tratamentului aparent corect, simptomele de astm se manifestă zilnic, iar exacerbările se produc în mod frecvent. Pentru medic se pune, în aceste condiții, problema diagnosticului diferențial între astmul sever și astmul dificil de controlat.
Conform definiției forurilor de specialitate2, astmul sever include acele forme de boală care, odată confirmat diagnosticul și comorbiditățile tratate, necesită, pentru păstrarea controlului, tratament cu doze mari de corticosteroizi inhalatori, în combinație cu un al doilea medicament de control și/sau corticoterapie sistemică, sau care rămân necontrolate în ciuda acestui tratament. Mai multe studii (U-BIOPRED3, ADAPT4 ș.a.) au încercat să aprofundeze mecanismele astmului sever, să înțeleagă cum diferă acesta de la o persoană la alta și să deschidă calea pentru noi tratamente mai eficiente.
În ceea ce privește astmul dificil de controlat, există două situații: cea în care astmul a fost controlat în trecut, dar simptomele au reînceput să se manifeste și cea în care astmul care nu a fost niciodată controlat.
Dacă în cazul astmului sever, întâlnit la aproximativ 20% dintre bolnavii cu astm, rolul principal în diagnosticul și supravegherea bolii revine medicului pneumolog cu experiență în domeniu, din unitățile medicale specializate, în cazul astmului dificil de controlat, primul pas în (re)evaluarea acestuia revine medicului de familie.
Rolul medicului de familie în abordarea pacientului cu astm dificil de controlat
În acest caz, demersul acestuia trebuie să aibă ca scop identificarea momentului în care controlul este pierdut sau nu a fost obținut și recăpătarea, respectiv obținerea și menținerea controlului simptomelor printr-o medicație eficientă, bine tolerată.
Pentru a fi eficiente, aceste intervenții trebuie efectuate în mod sistematizat, un exemplu fiind algoritmul SIMPLES, propus de International Primary Care Respiratory Group, care prevede:
∙ S (Smoking) – acordarea sfatului minimal pentru renunțarea la fumat tuturor pacienților cu astm fumători și oferirea de tratament farmacologic și suport comportamental celor care vor să oprească fumatul;
∙ I (Inhaler technique) – verificarea, la fiecare vizită, a tehnicii de administrare a medicamentelor inhalatorii;
∙ M (Monitoring) – evaluarea, la fiecare vizită, a criteriilor incluse în definiția gradului de control al astmului;
∙ P (Pharmacology) – verificarea schemei de tratament, precum și identificarea lipsei de aderență, intențională sau nonintențională;
∙ L (Lifestyele) – recunoașterea unei eventuale expuneri la factori de risc;
∙ E (Education) – inițierea și menținerea unui dialog referitor la caracteristicile bolii și la importanța tratamentului;
∙ S (Support) – identificarea elementelor care ar putea contribui la creșterea aderenței la tratament (familie, anturaj, asociații de pacienți)5.
Menținerea elementelor specifice lipsei de control a bolii, după corecția factorilor de mai sus, recomandă trimiterea pacientului cu astm în serviciile specializate.
Influența sistemului și a politicilor de sănătate
Prin specificul specialității lor și poziționarea acesteia în sistemul de sănătate (medicină de prim acces), medicii de familie ar putea fi o verigă importantă în oricare dintre cele două situații menționate mai sus, iar dacă la noi acest lucru nu se întâmplă încă, cauzele sunt multiple și heterogene. În primul rând, consultația din asistența medicală primară este extrem de complexă, incluzând: anamneza (deseori dificilă, deoarece pacienții vin, în general, cu acuze multiple și atunci trebuie ierarhizat gradul de urgență și stabilite prioritățile în intervenții), examenul clinic, elaborarea unei scheme mentale pentru diagnosticul diferențial, prescrierea de investigații, schițarea unui plan de management imediat și la distanță, integrarea aspectelor de medicină preventivă și, uneori, trimiterea pentru consult de altă specialitate. Totul, în limita a 15 minute, cât este durata obișnuită a unei consultații. În loc să se poată concentra la aceste activități, medicul de familie care profesează în România este perturbat constant de disfuncționalitățile sistemului informatic și de încărcătura birocratică ce grevează actul medical.
La acestea se adaugă, de cele mai multe ori, o altă varietate de probleme, nu numai medicale, ci și sociale și generale, ridicate de pacienți. În țările în care s-a înțeles că dezvoltarea rețelei de asistență medicală primară este cea mai avantajoasă soluție din punctul de vedere al raportului cost/eficiență, rezolvarea acestor probleme se face în cadrul unei echipe de asistență medicală primară, formată din medicul de familie, una sau mai multe asistente medicale, asistent(ă) social(ă), secretar(ă), kinetoterapeut, farmacist(ă) etc., în timp ce la noi, lipsa finanțării face ca echipa să fie formată, de regulă, numai de medicul de familie și o asistentă medicală.
Se adaugă, apoi, restricțiile impuse de sistemul de asigurări de sănătate: spirometrii și prescripții medicale decontate numai ca urmare a recomandării medicului pneumolog. O consecință o reprezintă faptul că abilitățile și competențele dobândite în timpul rezidențiatului și, ulterior, prin orele de educație medicală continuă sunt, în felul acesta, amputate, medicul de familie fiind împiedicat să urmeze un plan complet de management al pacientului cu astm. În paralel, birocrația inutilă, drumurile lungi și costisitoare (să nu uităm că aproape jumătate din populația țării locuiește în mediul rural, în timp ce medicii specialiști pneumologi lucrează numai în orașe) fac ca o parte a pacienților cu astm să renunțe la tratament. Contribuie la această situație, deloc neglijabil, și costul ridicat al multora dintre medicamentele utilizate pentru controlul astmului, existând bolnavi care preferă sau sunt nevoiți să apeleze doar la alternativele ieftine ale medicației folosite „la nevoie”.
Nu în ultimul rând, absența unor campanii susținute de informare și educare a pacienților cu astm face ca mulți dintre aceștia să aibă așteptări modeste referitor la gradul de control al bolii, dovadă fiind studiile care compară estimarea acestuia de către ei, în raport cu criteriile definite de ghiduri. În acest context, aderența lor la tratament și prezența la vizitele planificate sunt scăzute.
Rezultatul tuturor celor de mai sus se regăsește în rata mare de exacerbări înregistrate la camerele de gardă ale spitalelor, expresie a faptului că un număr important de cazuri sunt subdiagnosticate și/sau subtratate.
Atelierele RespiRO
Desfășurate în mai multe orașe ale țării, acestea au oferit medicilor de familie acces la cunoștințe, deprinderi și abilități practice privind instrumentele de evaluare a gradului de control al astmului, tehnica administrării corecte a dispozitivelor inhalatorii, asistența pacientului fumător și abordarea comorbidităților. O atenție aparte a fost acordată tehnicilor de îmbunătățire a aderenței la tratament, adică a gradului în care comportamentul unei persoane referitor la sănătatea proprie corespunde recomandărilor primite de la medic. În cazul bolnavilor cu astm, aceasta este foarte scăzută, deși se aproximează că ratele de spitalizare ar fi mai mici cu 20% dacă aceștia ar fi aderenți la tratamentul cu corticosteroizi inhalatori6. Pe aceeași linie s-a înscris și participarea membrilor grupului la primul „Program național de aderență la tratament pentru pacienții cu afecțiuni obstructive cronice din România”, desfășurat sub egida Societății Române de Pneumologie.
Planurile includ continuarea seriei de evenimente educaționale adresate profesioniștilor din asistența medicală primară, dar și pacienților cu astm, dovedit fiind că educarea acestora (cu sens de sprijinire pentru luarea unei decizii informate referitor la propria sănătate), implicarea lor în automonitorizarea simptomelor de astm sau a debitului expirator maxim de vârf, cu ajutorul peakflow-metrului, asociate cu controalele medicale periodice și un plan scris de acțiune îmbunătățesc evoluția astmului la adult7.
Grupul RespiRO
Grupul Respiro este rezultatul parteneriatului dintre Societatea Națională de Medicina Familiei și Centrul Național de Studii pentru Medicina Familiei, având ca scop creșterea calității asistenței medicale primare a pacienților cu boli respiratorii. Printre activitățile grupului, se numără conceperea, inițierea și participarea la programe de dezvoltare și implementare de modele de bună practică la nivelul cabinetelor de medicină de familie, precum și cele menite să contribuie la creșterea nivelului de educație medicală a populației față de aceste afecțiuni.
În domeniul astmului, Respiro a beneficiat de un grant educațional oferit de U-BIOPRED3, cu sprijinul IPCRG, care i-a permis să dezvolte seria de ateliere intitulată „Abordarea practică a astmului dificil de controlat în cabinetul medicului de familie”.
Concluzii
Deși este o boală cronică, astmul poate fi controlat, astfel încât să permită o viață normală. Îngrijirea bolnavilor cu astm este bine să se facă în echipă: medic pneumolog, medic de familie și pacient, într-un mod structurat și adaptat fiecărui nivel. Prin specificul specialității sale, medicul de familie este astfel poziționat în sistemul de sănătate încât are posibilitatea de a se asigura nu numai că managementul astmului fiecărui pacient ia în calcul atingerea controlului, dar și așteptările acestuia referitoare la boala sa. Aceste așteptări nu sunt sinonime ale criteriilor de control și este bine să fie luate în considerare în „negocierea” planului de tratament, al cărui obiectiv trebuie să fie atât atingerea controlului, cât și păstrarea calității vieții pacientului cu astm.
Referinţe bibliografice
- Global Initiative for Asthma, Pocket Guide for Asthma Management and Prevention, Updated 2018,
https://ginasthma.org/2018-pocket-guide-for-asthma-management-and-prevention/, accesat 30.11.2018; https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2018/11/GINA-SA-FINAL-
wms.pdf - Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL et al, International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma, ERS 2018 52:1352020, DOI:10.1183/13993003.52020-2013;
- De Meulder B, Lefaudeux D, Bigler J et al, The first U_BIOPRED boold handprint of severe asthma, ERS Journal 2015 46:PA4889, DOI:10.1183/13993003.congress-2015.PA4889;
- Loza MJ, Djukanovic R, Chung KF et al, Validated and longitudinally stable asthma phenotypes based on cluster analysis of the ADEPT study, Respir Res 2016 Dec. 15, DOI:
[10.1186/s12931-016-0482-9]; - IPCRG, Difficult to manage asthma, Desktop helper 2, disponibil la https://www.theipcrg.org/display/TreatP/Desktop+helper+2+-+Difficult+to+manage+asthma (engleza) sau http://respirogrup.ro/download/helper2.pdf (romana);
- Ulmeanu R, Mihalţan F, Tănăsescu R, Panaitescu C, Aderenţa la tratament in bolile respiratorii, Viaţa Medicală, 2017 nr.36(1442);
- Gibson PG et al, Self-management education and regular practioner review for adults with asthma, Cochrane Database Sys. Rev. 2003;(1):CD001117, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12535399,
accesat 01.12.2018.
de Valentina Grigore
