Interviu cu prof. dr Mihai Ionac, secretar general Societatea Română de Chirurgie Vasculară, membru European Section and Board of Vascular Surgery (UEMS)

Societatea Română de Chirurgie Vasculară a lansat, recent, traducerea în limba română a ghidurilor European Society for Vascular Surgery (ESVS), primul document disponibil fiind ghidul dedicat Bolii Arteriale Periferice. Pornind de la recomandările ghidului, prof. dr. Mihai Ionac evidențiază necesitatea reformei curriculare, a consolidării echipelor multidisciplinare și a centralizării cazurilor complexe pentru îmbunătățirea rezultatelor clinice.

În contextul ghidurilor elaborate de ESVS, care sunt principalele provocări în traducerea și adaptarea acestora pentru practica clinică locală?

Înainte de a discuta despre traducerea și adaptarea ghidurilor, cred că este important să clarificăm ce este, de fapt, un ghid medical. Un ghid reprezintă o sinteză critică a celor mai bune dovezi științifice disponibile la momentul actual, privind diagnosticul și tratamentul unei boli. El nu este o opinie individuală sau o recomandare administrativă, ci rezultatul evaluării sistematice a studiilor clinice, a eficacității, siguranței și raportului beneficiu–risc al diferitelor opțiuni terapeutice. Cu alte cuvinte, un ghid arată ce știm astăzi, pe baza dovezilor, că este cel mai util pentru pacient și, la fel de important, ce nu mai este justificat sau nu este suficient susținut științific.

Pornind de aici, prima provocare este aceea de a înțelege că traducerea unui ghid nu înseamnă doar transpunerea unor termeni medicali dintr-o limbă în alta. Un ghid clinic european este bazat pe grade de recomandare și niveluri de evidență, iar traducerea lui trebuie să păstreze exactitatea științifică și forța recomandării. O formulare aparent diplomatică — „se recomandă”, „poate fi luat în considerare”, „nu este recomandat” — are consecințe directe asupra conduitei medicale.

A doua provocare este adaptarea la realitatea sistemului medical românesc. Ghidurile ESVS pornesc de la standarde europene de diagnostic, tratament și urmărire, dar adaptarea nu trebuie să însemne coborârea standardului, ci construirea unui traseu realist către standard. Ghidurile trebuie folosite ca instrument de educație, de organizare a serviciilor și de dialog cu autoritățile. Ele pot arăta foarte clar unde sunt necesare investiții și, uneori, unde sistemul poate economisi: de exemplu, prin utilizarea corectă a testelor simple, neinvazive și ieftine, cum este indicele gleznă-braț, înainte de a recurge reflex la investigații costisitoare.

Prin urmare, traducerea ghidurilor este doar primul pas, esențial. Adevărata miză este implementarea lor: în curriculumul de rezidențiat, în protocoalele spitalelor, în practica ambulatorie, în criteriile de trimitere între specialități și în politicile de finanțare.

Ghidul ESVS pentru boala arterială periferică aduce actualizări importante. Care sunt cele mai relevante schimbări pentru practica zilnică a chirurgului vascular din România?

Una dintre cele mai importante schimbări este accentul pus pe diagnosticul timpuriu al bolii arteriale periferice (BAP), care ar putea fi depistată cu mult timp înainte ca pacientul să aibă durere de repaus, ulcerații sau gangrenă. Ghidul ESVS 2024 susține screeningul țintit prin indice gleznă-braț la persoane cu risc crescut, cu alte cuvinte persoanele peste 50 de ani cu unul din factorii de risc (diabet zaharat, fumat, hipercolesterolemie, hipertensiune arterială).

A doua schimbare importantă este faptul că pacientul cu BAP este privit ca pacient cu boală aterosclerotică sistemică, nu doar ca „un picior ischemic”. Chirurgul vascular trebuie să evalueze riscul cardiovascular global, să colaboreze cu cardiologul, diabetologul, neurologul, nefrologul, medicul de familie, specialistul în reabilitare și podiatrie. Această abordare este consonantă și cu ghidurile europene cardiologice recente, ce reunesc boala arterială periferică și bolile aortice într-un cadru comun de management vascular.

A treia schimbare este reconsiderarea strategiei pentru claudicația intermitentă. Nu orice pacient cu claudicație trebuie trimis direct spre intervenție. În multe situații, tratamentul optim înseamnă controlul factorilor de risc, oprirea fumatului, tratament hipolipemiant și antitrombotic adecvat, mers supravegheat sau reabilitare vasculară și abia apoi evaluarea indicației de revascularizare. Este o schimbare de mentalitate importantă: succesul chirurgiei vasculare nu se măsoară doar în numărul de proceduri, ci și în capacitatea de a selecta corect pacienții care beneficiază cu adevărat de intervenție.

Pentru România, mesajul practic este clar: avem nevoie de diagnostic timpuriu, indicații corecte, echipe multidisciplinare și registre clinice care să permită evaluarea rezultatelor. Fără aceste elemente, riscăm să avem tehnologie, dar nu neapărat medicină vasculară modernă.

În condițiile în care boala arterială periferică este frecvent subdiagnosticată și subtratată, ce rol joacă implementarea ghidurilor internaționale?

Implementarea ghidurilor europene poate reduce decalajul dintre cunoștințele științifice și ceea ce se întâmplă efectiv cu pacientul. BAP este adesea subdiagnosticată deoarece simptomele sunt interpretate ca „reumatism”, „vârstă”, „neuropatie”, „lipsă de mișcare” sau „probleme de coloană”. Mulți pacienți ajung la chirurgul vascular târziu, când membrul este deja amenințat.

Ghidurile oferă un limbaj comun și un algoritm de acțiune. Ele spun medicului de familie când să suspecteze boala, cardiologului când să trimită pacientul la evaluare vasculară, diabetologului când să solicite explorări suplimentare, iar chirurgului vascular când să indice tratament conservator, endovascular sau chirurgical. În acest sens, ghidurile nu sunt doar documente pentru specialiști, ci instrumente de coordonare a întregului sistem.

Un exemplu simplu este indicele gleznă-braț. Este o investigație neinvazivă, relativ ieftină, reproductibilă și care de fapt stabilește diagnosticul BAP. Măsurarea acestui indice ar trebui să poată să fie facută de orice medic care pune diagnosticul de BAP, înainte de trimite de multe ori inutil pacientul la explorări costisitoare și uneori inutile, ca angioCT. Diagnosticul timpuriu și tratamentul corect al factorilor de risc sunt mult mai puțin costisitoare decât amputațiile majore, spitalizările repetate, tratamentul plăgilor cronice sau procedurile efectuate prea târziu. În România, ghidurile pot deveni o bază obiectivă pentru finanțare, pentru trasee clinice și pentru standarde de calitate în chirurgia vasculară.

Cât de importantă este alinierea educației tinerilor medici la standardele internaționale promovate de ESVS? Ce schimbări concrete ar trebui introduse în formarea rezidenților?

Este esențială. Chirurgia vasculară este una dintre specialitățile care s-au schimbat radical în ultimele două decenii. Nu mai putem forma chirurgi vasculari doar în logica chirurgiei deschise clasice, dar nici nu putem trata pacienții exclusiv în logica tratamentului endovascular. Chirurgul vascular european modern trebuie să integreze fiziopatologia bolii vasculare, diagnosticul non-invaziv, tratamentul medical, indicația endovasculară, chirurgia deschisă, managementul complicațiilor și urmărirea pe termen lung.

În formarea rezidenților, aș introduce câteva schimbări concrete.

Prima este integrarea ghidurilor europene în curriculumul de rezidențiat și în examenele de specialitate. Rezidentul trebuie să învețe nu doar „cum se face o procedură”, ci și când este indicată, și ce dovezi susțin decizia terapeutică.

A doua este recunoașterea integrării abilităților de ecografie vasculară. Pentru un chirurg vascular ecografia vasculară este parte esențială a diagnosticului și planificării tratamentului, find extensia clinică a examinării pacientului.

A treia este expunerea structurată la tehnici endovasculare, chirurgie deschisă și tratament hibrid. România are nevoie de specialiști capabili să aleagă tehnica potrivită pacientului, nu de specialiști prizonieri ai unei singure metode.

A patra este formarea în echipe multidisciplinare. Rezidenții trebuie să înțeleagă pacientul vascular în ansamblu: ateroscleroză, diabet, insuficiență renală, boală coronariană, AVC, picior diabetic, ulcere cronice, reabilitare și prevenție. Ghidurile moderne, inclusiv cele ESVS și ESC, pun tot mai mult accent pe managementul integrat al pacientului vascular.

Poate și de aceea Societatea Română de Chirurgie Vasculară a inițiat un program de burse de pregătire, schimburi europene. Avem însă nevoie de centre de training acreditate, simulare, audit al rezultatelor și participare activă a tinerilor medici la societățile profesionale naționale și europene.

Care sunt cele mai importante tendințe actuale în chirurgia vasculară europeană și cum ar putea fi integrate în România?

Prima tendință este trecerea de la tratamentul episodic la managementul longitudinal al pacientului vascular. Nu mai este suficient să efectuăm o angioplastie, un bypass sau o endarterectomie. Trebuie să urmărim pacientul, să controlăm factorii de risc, să monitorizăm permeabilitatea revascularizării, să prevenim evenimentele cardiovasculare și să evităm recidiva.

A doua tendință este dezvoltarea tratamentelor minim invazive și hibride. Tehnicile endovasculare au schimbat profund chirurgia vasculară, dar nu au înlocuit chirurgia deschisă. Cele două trebuie să coexiste. Pacientul trebuie să primească soluția optimă, nu soluția dictată de limitările centrului.

A treia tendință este centralizarea cazurilor complexe. În Europa, cazurile aortice complexe, revascularizările dificile, ischemia critică a membrului inferior, infecțiile de graft sau redo-urile vasculare sunt tot mai mult concentrate în centre cu experiență, echipamente și echipe multidisciplinare. România ar trebui să dezvolte rețele regionale funcționale, cu centre de competență și criterii clare de trimitere.

A patra tendință este importanța diagnosticului vascular non-invaziv. Măsurarea ABI/TBI, ecografia vasculară, evaluarea perfuziei și stratificarea riscului trebuie să devină rutină, nu excepție. Ghidurile ESVS 2024 subliniază rolul ABI în diagnosticul bolii arteriale periferice și în screeningul țintit al pacienților cu risc crescut.

A cincea tendință este integrarea datelor, care din păcate lipsește cu desăvârșire în România: registre, audit, outcome-uri raportate de pacient, indicatori de calitate. Nu putem îmbunătăți ceea ce nu măsurăm. Pentru România, acesta este un pas esențial: să trecem de la performanțe individuale la performanță de sistem.

Cum vedeți viitorul colaborării între societățile profesionale internaționale și cele naționale? Există modele de bune practici care ar putea fi replicate în România?

Viitorul colaborării dintre societățile profesionale internaționale și cele naționale trebuie să fie mult mai activ decât simpla afiliere instituțională sau participarea la congrese. Societățile naționale pot avea un rol esențial în traducerea ghidurilor, în diseminarea lor, în formarea rezidenților și în organizarea de programe educaționale adaptate contextului local. Dar, la fel de important, ele pot contribui cu date despre specificul național al bolilor vasculare, astfel încât recomandările europene să fie puse în relație cu realitatea fiecărei țări.

Un exemplu foarte relevant este studiul publicat de grupul nostru în Journal of Clinical Medicine, care a analizat amputările membrelor inferioare și revascularizările în România, folosind date naționale din perioada 2016–2021. Rezultatele descriu un tablou dramatic: pacienții din România ajung la amputație cu aproximativ 6 ani mai devreme decât pacienții din țări vest-europene, rata revascularizărilor este cu 64% mai mică, iar rata amputațiilor este cu peste 50% mai mare. În plus, numai aproximativ 19% dintre pacienții amputați au avut o consultație documentabilă de chirurgia vasculară, iar doar 5,1% au avut o tentativă de revascularizare în același spital înainte de amputație.

Aceste date arată că problema nu este doar medicală, ci și organizațională. În România, prea mulți pacienți ajung la chirurgul vascular prea târziu sau deloc. Amputația devine, în aceste condiții, nu ultima etapă după epuizarea metodelor de salvare a membrului, ci uneori prima soluție chirurgicală majoră aplicată unui pacient care nu a beneficiat de evaluare vasculară completă. Studiul arată, de asemenea, că majoritatea amputațiilor au fost efectuate de chirurgi generali, ceea ce indică nevoia unui traseu clinic mai clar și a implicării obligatorii a chirurgului vascular înaintea unei amputații non-traumatice, ori de câte ori acest lucru este posibil.

Aici colaborarea dintre societățile naționale și cele internaționale poate deveni extrem de valoroasă. ESVS și alte societăți europene pot oferi cadrul științific, standardele, metodologia și comparația internațională. Societatea Română de Chirurgie Vasculară poate aduce datele locale, poate identifica decalajele sistemului și poate transforma ghidurile în instrumente aplicabile în România: protocoale de trimitere, criterii de consult vascular înaintea amputației, programe de screening pentru boala arterială periferică, registre naționale și cursuri pentru medici din mai multe specialități.

Un model de bună practică ce ar trebui replicat în România este dezvoltarea unui registru vascular național, compatibil cu registrele europene. Chiar concluzia studiului nostru subliniază nevoia unui registru vascular care să colecteze date comparabile la nivel european, pentru a evidenția diferențele dintre țări și pentru a orienta politicile de sănătate. Fără date, discutăm impresii; cu date, putem construi politici medicale, educaționale și financiare coerente.

În acest sens, colaborarea internațională nu trebuie privită ca un exercițiu diplomatic, ci ca un mecanism de modernizare a sistemului. Ghidurile europene ne spun care este standardul. Studiile naționale ne arată cât de departe suntem de acel standard. Iar societățile profesionale au responsabilitatea de a transforma această diferență într-un program concret de acțiune: educație, trasee clinice, audit, registre și acces mai bun al pacienților la chirurgie vasculară înainte ca amputația să devină inevitabilă.