Interviu cu conf. dr. Adela Cojan, președinta Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS).
Planul Național de Cancer – comisia tehnică a României a stabilit ca obiectiv general realizarea unui traseu bine stabilit și standardizat al pacientului între diverse paliere de servicii pentru abordul integrat multidisciplinar al cancerului. Au fost stabilite o serie de obiective specifice: de la diagnosticarea precoce, stabilirea și publicarea traseului pacientului cu respectarea acestor indicatori de timp, organizarea rețelelor regionale de cancer, de expertiză, stabilirea și decontarea pachetului standard de diagnostic, acea măsură de realizare a investigațiilor imagistice încă dinainte de luarea deciziei terapeutice, stabilirea traseului pacientului, care presupune în primul rând activități de comunicare, de training și de definire a rolului medicului de familie.
„Aici va trebui să revenim prin înlesnirea posibilității prescrierii anumitor investigații de imagistică de înaltă performanță, pentru că știm clar că standardele europene presupun ca în maximum 3 săptămâni de la suspiciune, decizia terapeutică din punct de vedere chirurgical sau oncologic ar trebui să fie luată”, a explicat conf. dr. Adela Cojan.
Programul Național de Oncologie reprezintă 40% din totalul fondurilor alocate celor 15 programe naționale de sănătate curative finanțate de CNAS, însă managementul bolii în sine este împărțit între diferite instituții. Cum poate fi îmbunătățită finanțarea?
Este o finanțare, consider eu, fragmentară. Uitându-mă la subprogramele din cadrul acestui program de cancer, am găsit tratamentul medicamentos, finanțarea investigațiilor de înaltă performanță tip PET-CT, tratamentele pentru reconstrucția mamară prin endoportezare în afecțiunile oncologice, tratamentul și monitorizarea pacienților cu leucemii acute, serviciile de radioterapie și subprogramul de diagnostic genetic al tumorilor solide maligne de tip sarcom Ewing și neuroblastom.
Cred că această finanțare fragmentată – o parte de prevenție e în responsabilitatea Ministerului Sănătății și altă parte la CNAS, partea de paliație, la fel – nu a putut duce decât la funcționarea defectuoasă și un angrenaj ruginit al acestui program de prevenție, tratament și recuperare. De aceea, poate un program integrat al diagnosticării precoce, tratamentului și recuperării pentru această maladie ne-ar putea ajuta să facem pași importanți pentru a nu mai ocupa primele locuri la mortalitatea pe unele dintre localizările cancerului care ar putea fi evitabile.
În prezent, la nivelul departamentelor de specialitate ale CNAS se lucrează intens la modificarea indicatorilor de evaluare a performanței Programului Național de Sănătate Curativă oncologic. Am consumat 39% din fondul destinat programelor de sănătate curativă pentru oncologie și constatăm că avem o rată foarte scăzută de supraviețuire: asta înseamnă depistare tardivă și ineficiența serviciilor de prevenție.
Oncologii atrag atenția asupra necesității stabilirii unui diagnostic oncologic într-un interval maxim de timp. Cum poate fi reglementat cât mai simplu traseul pacientului, măcar pentru acele cancere cu incidență și mortalitate mari?
La nivelul grupurilor tehnice de lucru, la care CNAS a participat, s-a creionat acest traseu al pacientului, legătura între prevenție, curație și recuperare. Deja s-a stabilit traseul pacientului cu cancer colorectal: durata minimă de timp pentru ca pacientului să îi fie pus un diagnostic corect, durata minimă necesară pentru intrarea în tratament după stabilirea diagnosticului corect. Deja au fost creionate obiectivele cele mai importante, resursele, responsabilitățile astfel încât stadializarea cancerului să nu se mai facă în stadiile avansate (3 și 4), ci să putem contribui la tratamentul și la recuperarea pacienților stadializați în perioade mult mai precoce ale bolii. Ambiția era ca pentru încă două localizări ale cancerului (de sân și de col uterin) să fie finalizate până la sfârșitul anului 2021 traseele pacienților, astfel încât, odată cu bugetul sau cu accesarea diverselor programe europene, să avem cele mai importante și mai letale localizări prinse în planul nostru național de cancer, ghidat după recomandările europene.
Pacienții oncologici, programați cu prioritate
Pandemia de COVID-19 a afectat drastic persoanele cu boli cronice, mai ales pe cele cu afecțiuni oncologice. Cum putem îmbunătăți îngrijirile medicale și serviciile necesare pacienților oncologici?
Prin Ordonanța 20/2021, am permis tuturor furnizorilor de investigații paraclinice aflați în relație contractuală cu casele de asigurări să efectueze investigațiile necesare pentru monitorizarea pacienților oncologici și nu numai, chiar dacă în momentul în care pacientul solicită investigațiile, plafonul este epuizat pe luna respectivă. Concret, furnizorii pot obține fonduri suplimentare de la casele județene de asigurări de sănătate prin întocmirea de acte adiționale. Cred că următorul pas este cel al introducerii obligativității pentru furnizori de a programa cu prioritate pacienții oncologici, însă trebuie să gândim această prioritizare pentru a se evita discriminările de orice fel.
De asemenea, s-au emis reglementări pentru valabilitatea rețetei și a biletului de trimitere în toată țara, indiferent de casa de asigurări la care este asigurat pacientul, iar în prezent încercăm să reglementăm decontarea de servicii de recuperare, inclusiv paliative. În noul contract-cadru de la 1 iulie 2021 a fost introdus un pachet de prevenție pentru asiguratul asimptomatic cu vârsta de 40 de ani și peste. Investigațiile recomandate de medicul de familie în cadrul consultației de prevenție pot fi acordate de furnizorii aflați în contract cu casele de asigurări și peste valoarea de contract, chiar atunci când sunt solicitate. Este un prim pas important pentru a dezvolta prevenția în sistemul nostru de sănătate. Luăm în calcul ca în următorul contract-cadru să introducem un sistem de penalizare pentru cei care sunt diagnosticați cu afecțiuni care puteau fi prevenite sau depistate în faze incipiente în cadrul pachetului de consultații de prevenție pe care îl puteau accesa la medicul de familie.
Sistemul privat de sănătate este în permanentă dezvoltare. Cum poate fi extins accesul pacienților oncologici la servicii private?
În prezent, nu există o deschidere pentru un parteneriat public-privat în ceea ce privește tratamentul pacienților oncologici. Există în legislația actuală mențiunea că se pot trata în privat pacienții numai în cazul în care numărul persoanelor este mai mare decât posibilitățile de tratament ale sistemului public. Totuși, având în vedere anunțul că o serie de terapii chirurgicale programabile ar trebui amânate până depășim valul 4 al pandemiei, cred că această sintagmă „excede publicului” ar trebui scoasă din legislație.
Ce putem face pentru ca abordarea multidisciplinară să fie aplicată în fiecare centru oncologic?
Legislația există, însă observ că nu se aplică peste tot. Fără procedura pentru managementul cazurilor complexe – în care sunt obligate toate spitalele care au compartimente de oncologie să își valideze tumor boardul din care să facă parte chirurgi, oncologi, psihologi, radiologi, psihiatri, medic de laborator, farmacist, etc. – spitalele nu aveau cum să treacă de acreditare. Toate spitalele trebuie să aibă, conform legii, comisie multidisciplinară. În prezent, o serie de spitale pot realiza acest tumor board utilizând sistemele video, mijloacele electronice de comunicare sau sisteme PACS (Picture archiving and communication system).
Însă trebuie să ținem cont și de faptul că nu există sancțiune în cazul în care nu funcționează tumor board. În prezent, Autoritatea Națională de Management al Calității în Sănătate verifică existența procedurilor, iar la nivelul CNAS au loc discuții privind posibilitatea stimulării și funcționării acestor comisii.
Cum poate fi îmbunătățit accesul pacienților oncologici la terapii inovatoare?
Fără îndoială că în secolul XXI cu toții ne dorim o medicină informatizată, bazată pe dovezi, o medicină personalizată, în care să putem utiliza inclusiv terapia genică, ale cărei perspective sunt uimitoare în ultimii ani. Secvențierile genetice începute încă de acum 10 ani, dar accelerate cu ocazia pandemiei, au devenit deja „piatra de temelie” care constituie baza pentru crearea unor posibilități aproape nelimitate de a construi medicamente inovative care vor transforma bolile incurabile în afecțiuni curabile tratate prin reprogramare celulară. Practic, imposibilul a devenit posibil. Colaborarea concertată dintre cercetători, clinicieni, medici de laborator, virusologi, imunologi, medici de laborator și industria farmaceutică va conduce la adevărata medicină personalizată, una cu adevărat curativă, care va merge țintit la cauză, fără să mai fim nevoiți să tratăm efectele, adică bolile cronice cu evoluție invalidantă și cu consum de resurse medicale și financiare pe termen lung. Terapiile genice vor contribui în viitor la reducerea timpilor și creșterea calității în „odiseea” diagnosticului și tratamentului personalizat. Este o schimbare de paradigmă, probabil va ridica probleme de natură etică, de aceea necesită curaj (poate părea o platitudine), dar schimbarea reală nu se poate produce decât atunci când vom ajunge să facem lucrurile altfel decât le-am făcut până acum.
de Valentina Grigore
