Politici de Sanatate

„Sunt în această societate din momentul în care am făcut alegerea de a urma specialitatea de epidemiologie”

13 decembrie
16:42 2018
„Sunt în această societate din momentul în care am făcut alegerea de a urma specialitatea de epidemiologie”

Interviu cu Prof. dr. Doina Azoicăi, medic primar epidemiolog, președinte al Societăţii Române de Epidemiologie (SRE)

Recent, ați fost numită președinte al Societăţii Române de Epidemiologie (SRE). Care este misiunea și care sunt obiectivele SRE, și cum vă propuneți să le îndepliniți?

Societatea Română de Epidemiologie este o societate care are un trecut, are un prezent și îmi doresc să aibă un viitor tot atât de valoros, încât această funcție pe care o ocup în prezent, onorantă, dar și dificilă, am speranța să-mi permită să contribui, împreună cu colegii mei epidemiologi, la afirmarea noastră ca profesioniști. Sunt în această societate din momentul în care am făcut alegerea de a urma specialitatea de epidemiologie. Deși sunt de atunci peste 25 de ani, îmi amintesc cu plăcere satisfacția de a întâlni, cu ocazia diverselor reuniuni științifice, persoane care mi-au fost un model atât în viață, cât și în carieră. Dintre acestea, doresc să-i amintesc pe profesorii Aurel Ivan, Constantin Ciufecu, Marian Neguț, Mihai Combiescu, Gheza Molnar, care au dat un sens specialității noastre. Sigur că misiunea acestei societăți profesionale a fost pe deplin afirmată, încă cu mulți ani în urmă. Ea are următoarele direcții: susținerea intereselor profesionale ale membrilor săi; să promoveze valorile specialității de epidemiologie; să implementeze şi să îmbunătățească politicile de sănătate publică în acord cu strategiile naționale și cerințele internaționale, cu scopul major de a crea un cadru de siguranță a pacienților din România, dar și cu ale celor din spațiul european sau extraeuropean. Sigur că obiectivele sunt adaptate situației actuale, iar în plan profesional acestea urmăresc promovarea formării profesionale la cel mai înalt nivel de calitate a membrilor săi, urmărește creșterea standardului științific și de reprezentativitate între alte societăți medicale din România sau internaționale, militează pentru respectarea demnității și afirmării profesionale a specialiștilor din domeniul epidemiologiei, într-un mediu de dialog și de conlucrare profesională cu specialiștii din direcțiile comune de interes (sănătate publică, microbiologie, boli infecțioase etc).

Din punctul de vedere al specialistului epidemiolog, care sunt sau care ar trebui să fie prioritățile unei politici de sănătate publică?

Deoarece problemele de sănătate sunt complexe, în prezent există o întreagă listă de priorități privind politicile de sănătate publică, atât cu referire la patologia infecțioasă, cât și la cea neinfecțioasă. Asistăm la un fenomen de emergență și reemergență a bolilor infecțioase și de aceea se impune o atenție sporită supravegherii și controlului acestor maladii. Nu trebuie ignorată tendința de epidemizare a unor boli neinfecțioase cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetul, cancerul, bolile renale sau hepatice cronice și multe altele. În acest context, consider că rolul epidemiologului este esențial în propunerea și implementarea măsurilor de prevenție, dar și a acelora care vin să rezolve, în momente de alertă, situațiile de risc major pentru sănătatea populației, luând în considerare consecințe care pot apărea la nivel individual. Pentru a nu teoretiza, doresc doar să subliniez că o prioritate majoră este strategia prin vaccinare, dacă ne referim la bolile pentru care avem șansa să le prevenim și să le ținem sub control prin această modalitate eficientă; prevenirea și controlul infecțiilor asociate asistenței medicale și, nu în ultimul rând, ale altor categorii de boli care pot pune în pericol sănătatea și chiar viața membrilor comunității noastre, indiferent de vârstă (infecțiile hepatitice cu virusurile B și C, infecția HIV/SIDA, bolile cu transmitere sexuală, bolile acute digestive sau cele respiratorii etc.). În ceea ce privește bolile cronice, există numeroase direcții în care epidemiologia, prin cunoașterea precoce a tendinței de evoluție a fenomenelor, poate să intervină prin măsuri concrete de neutralizare a factorilor de risc implicați. Strategiile de prevenție a bolilor cardiovasculare sunt în prezent o urgență în România din cauza ratei crescute de morbiditate și mortalitate, iar diabetul și bolile de nutriție sunt într-o ascensiune îngrijorătoare prin manifestarea lor încă de la vârste tinere. Cancerul este o boală care poate fi prevenită, iar cunoștințele actuale privind depistarea și monitorizarea riscului oncogenetic ne determină să susținem c pe acea listă de priorități în strategiile de sănătate publică să facă parte și astfel de programe. Exemplele sunt numeroase, dar, într-adevăr, pe primele locuri aș sublinia importanța strategiilor de vaccinare, de prevenire și control a infecțiilor asociate asistenței medicale, în concordanță cu monitorizarea rezistenței bacteriene la antibiotice, cu reducerea potențialului de transmitere a diverșilor agenți patogeni în colectivități sau în alte circumstanțe care pot pune în pericol populația generală. În paralel, adaug necesitatea politicilor de prevenție a bolilor cardiovasculare, diabetului, cancerului cât și a bolilor cronice cu un potențial invalidant crescut, cum ar fi cele hepatice, renale sau psihice.

Cum trebuie abordată în acest context, al politicii de sănătate publică, problema infecţiilor asociate asistenţei medicale (IAAM)?

În primul rând, trebuie să recunoaștem că IAAM sunt o realitate, iar eficiența cu care reușim să controlăm acest fenomen depinde de capacitatea de conlucrare atât între noi, ca medici de diverse specialități, dar și cu alți actori implicați în strategiile de sănătate, cum ar fi managerii de spitale, cei care decid și, nu în ultimul rând, cu populația. Să ne gândim la contextul în care aceste infecții pot reprezenta o amenințare reală: chiar dacă ideea de prevenție a bolilor este mult promovată, numărul persoanelor care se adresează serviciilor medicale este considerabil crescut, ceea ce face să fie o aglomerare a unităților medicale, atât de ambulatoriu, cât și a spitalelor; gradul de invazivitate a procedurilor diagnostice sau a celor terapeutice, care a crescut semnificativ în ultimele decenii, reprezintă  un progres în realizarea actului medical, dar și un risc potențial de instalare a unor infecții; rezistența microbiană este un fenomen biologic evolutiv în sine, dar este totodată o consecință a utilizării neadecvate uneori sau în exces a antibioticelor; susceptibilitatea din ce în ce mai mare a organismului uman pentru a dezvolta aceste infecții este în creștere, ca urmare a gradului de imunosupresie care este prezent la bolnavii cu diverse morbidități sau comorbidități. Toate aceste particularități pot fi parțial influențate, dar ceea ce putem influența în abordarea IAAM este atenția care trebuie mai mult acordată măsurilor de igienă și celor care să împiedice transmiterea și răspândirea agenților patogeni cu rezistență ridicată. Acest fapt depinde de informarea corectă și completă, de responsabilitatea și responsabilizarea fiecăruia dintre noi (personal medical, pacienți, aparținători, decidenți etc.) și, din păcate, nu în ultimul rând, de o finanțare corespunzătoare a sistemului de sănătate, pentru ca tot ce ne propunem în termeni de prevenție să putem realiza (spitale cu circuite corecte, substanțe dezinfectante corespunzătoare și în cantități suficiente, screeningul personalului sau pacienților pentru identificarea precoce a purtătorilor, sisteme de securitate a actului medical în condiții de aprovizionare cu materiale medicale corespunzătoare etc). În concluzie, consider că este necesară o abordare cât mai complexă, pe care aș denumi-o holistică și nu numai multidisciplinară, a problematicii legate de IAAM, cu respectarea reglementărilor care atestă succesul în combaterea acestor infecții, informarea corectă a pacienților, climat de încredere a populației în actul medical și în cei care-l practică, finanțarea corespunzătoare.

În prezentările pe care le susțineți la conferințele la care participați, vorbiți despre necesitatea unui cadru standardizat în ceea ce privește ghidurile și protocoalele în managementul infecțiilor asociate asistenței medicale. De ce această necesitate?

Vă voi vorbi ca un practician și nu numai ca teoretician. Da, sunt convinsă că în practica epidemiologică legată de IAAM, ghidurile și protocoalele ne pot ajuta semnificativ pentru ca activitățile noastre să fie mai eficiente și actul medical să devină mai sigur din punctul de vedere al potențialului de risc infecțios. Sigur că acestea sunt instrumente ce trebuie adaptate situațiilor particulare sau în contextul individual al pacientului, dar nu trebuie să ignorăm faptul că aplicarea unor proceduri, manevre, luarea unor decizii vor fi mai țintite dacă se vor sprijini pe recomandările emise sub formă de standarde și care sunt stabilite în concordanță cu dovezile științifice relevante. Vă pot da un exemplu care pentru mine a fost foarte important, ca profesionist. În abordarea IAAM, trebuie să fim capabili să facem un corect management al riscului pe care un pacient poate să-l prezinte față de IAAM, încă din momentul admiterii sale într-un serviciu medical. Acest risc poate fi cuantificat printr-un algoritm ușor de aplicat, ca urmare a respectării recomandărilor ghidurilor. În momentul în care medicul apreciază, repet, încă de la internare, că pacientul prezintă un potențial crescut de a dezvolta o IAAM pe parcursul îngrijirilor, atunci va aplica măsurile corespunzătoare. Este posibil ca acest risc să nu-l neutralizăm complet, dar putem spune că am făcut tot ce a fost posibil în sensul schimbării prognosticului. Măsurile pe care le putem aplica sunt stipulate în protocoalele adaptate fiecărei situații, de exemplu: izolarea specială a pacientului încă de la internare, antibioticoprevenția și, în caz de necesitate, antibioticoterapia de prima intenție sau ulterior pe baza antibiogramei, măsurile de igienizare diferențiate, cele de monitorizare microbiologică și clinică pe parcursul acordării îngrijirilor medicale etc. Astfel, situațiile menționate sunt multiple, iar convingerea mea este că în prezent medicul nu se poate baza doar pe cunoștințele și pe experiențele dobândite în decursul timpului, ci trebuie să facă apel și să respecte regulile de bună practică care pot fi accesibile prin ghiduri și protocoale, riguros întocmite și permanent actualizate după principiile medicinei bazate pe dovezi . 

Vaccinarea ocupă un rol important în cadrul sănătăţii publice. Care ar trebui să fie liniile directoare ale unui plan național de vaccinare, astfel încât acesta să fie unul de succes?

În primul rând, planul național de vaccinare trebuie să fie riguros cunoscut și asumat de către toți medicii implicați în aceste acțiuni, dar și de către întreaga populație. O altă prioritate este respectarea întru totul a strategiilor stabilite în cadrul acestui plan. Realizarea unei acoperiri vaccinale corespunzătoare înseamnă de fapt că planul este aplicat corect și coerent, deoarece acest mecanism de «imunitate colectivă» reprezintă un mare avantaj pentru protecția populației la nivelul colectivității. Finanțarea sistemului de sănătate pentru a oferi condiții optime în desfășurarea lui (medici, condiții de aprovizionare, lanț de frig etc.), planificarea riguroasă prin asigurarea continuă cu preparatele vaccinale necesare, în doze suficiente, sunt într-o legătură directă cu celelalte priorități pentru a determina succesul planului național. Nu în ultimul rând, sprijinul instituțiilor statului, altele decât cele medicale, al massmedia, pentru o bună informare a populației și promovarea unui climat de încredere în vaccin, vaccinare și vaccinator va crește complianța populației și, implicit, atingerea țintelor propuse.

Aplicarea corectă a acestui plan ar putea duce la o „imunitatea colectivă” – adică la deţinerea controlului asupra unor maladii? 

Mecanismul de inducere a «imunității colective» este marele avantaj pe care vaccinarea îl realizează. Niciun alt medicament sau alt preparat biologic activ nu are o țintă atât de generoasă. Odată ce acoperirea vaccinală este la pragul optimal, prin vaccinarea a 90 sau peste 90% din populație (nivel specific pentru fiecare vaccinare), riscul derulării unor epidemii este practic absent, iar limitarea circulației microorganismului respectiv poate să determine atingerea dezideratului de control, eliminare și, în mod particular, în anumite situații, de eradicare a unor boli. Am spus că este o țintă generoasă deoarece în circumstanțele în care un procent semnificativ din populație este vaccinată, cei care nu pot fi vaccinați ca urmare a unei contraindicații, mai ales absolute, au un risc minimal de a face boala, deoarece nu se vor găsi în situația de a veni în contact cu potențiale surse reprezentate de persoanele în perioada de incubație sau chiar de stare, cu manifestări atipice sau asimptomatice. Un exemplu trist pentru noi a fost epidemia de rujeolă din România din perioada 2016-2018, care a totalizat un număr ridicat de cazuri produse în populația nevaccinată și un număr de decese înregistrate printre copiii aflați la o vârstă prea mică pentru a fi vaccinați, dar contaminați în contextul contactului cu persoanele care nu au primit vaccinul, deloc sau în doze insuficiente, și care, fiind susceptibile, au dezvoltat boala. Părinții care și-au pierdut copiii în aceste circumstanțe sunt îndreptățiți să se întrebe ce este „mai etic”, interesul individual sau interesul colectivității, mai ales că rata reacțiilor postvaccinale a fost în limite acceptabile, iar aceste reacții au fost în totalitatea lor ușoare sau, în rare cazuri medii, nepunând în pericol viața celui vaccinat.

La un eveniment desfășurat în luna octombrie la Iași (Conferința „Medicina respiratorie la altitudine”), vorbeați despre bolile infecțioase transmise în contextul circulației intense a populației Globului, care pot avea consecințe epidemiologice, medicale și economice. Ce ar recomanda specialistul epidemiolog unui român care, să presupunem, intenționează să plece pentru sărbătorile de sfârșit de an într-o regiune exotică?

Recomandările epidemiologului sunt pentru o riguroasă apreciere a riscurilor în cazul oricărei călătorii, indiferent dacă regiunea este exotică sau mai puțin exotică. Călătoria la distanțe mari, mai ales cu avionul, implică anumite recomandări, iar ca urmare a existenței unei patologii infecțioase geografice, este necesară pregătirea în vederea prevenției față de anumite boli care practic nu sunt semnalate în zona de rezidență permanentă a călătorului. Astfel, primul aspect care trebuie avut în vedere este cel legat de o consultare și o informare privind riscurile pe care le pot avea persoanele care dețin diverse comorbidități sau cele legate de contractarea unor boli cu potențial infecțios. În funcție de zonă, administrarea unor vaccinuri în scop preventiv va fi efectuată cu minimum 10-14 zile înainte de plecare. Recomandările specifice călătoriei în anumite zone endemice se realizează de către un medic specializat din cadrul Centrelor de Vaccinări Internaționale. Indicația de vaccinare sau contraindicația în anumite situații speciale, precum și vaccinarea propriu-zisă se realizează în concordanță cu recomandările internaționale, care sunt cuprinse în standardele OMS sau ECDC și CDC, dar și în funcție de atenționările de alertă de boală, care pot să apară la un moment dat, pentru anumite teritorii. Vaccinarea se realizează cu preparate avizate pentru a fi administrate, iar condițiile de păstrare conform recomandărilor «lanțului de frig» trebuie respectate. Pentru zonele care sunt recunoscute ca endemice pentru malarie, va fi urmată o schemă de profilaxie prin administrarea unor preparate medicamentoase, numai la recomandarea medicului. Este necesară astăzi o pregătire a călătoriei, iar specialiștii epidemiologi pot oferi astfel de recomandări în ceea ce privește prevenția prin vaccinare, dar și alte informații care vizează diversele verigi ale lanțului epidemiologic, care să limiteze la maximum riscurile.

Autor: Bogdan Guță

Alte articole

TOP

Interviu dr. Mihaela Vlaiculescu

revista politici de sanatate-Republica Moldova

revista politici de sanatate

Abonează-te la newsletter

:
: