Politici de Sanatate

Strategii politice eficiente în Sănătate publică

19 noiembrie
13:57 2014
Strategii politice eficiente în Sănătate publică

Scott L. Greer and Denise F. Lillvis. Eurohealth incorporating Euro Observer, Vol. 20, No. 2, 2014

„Health in All Policies” („Sănătatea în toate politicile”) – HiAp are potenţialul de a îmbunătăţi sănătatea populaţiei prin exploatarea energiei multiplelor arii de interes via guvernarea intersectorială. Considerăm că dificultatea stabilirii guvernării intersectoriale pentru HiAp rezidă în două aspecte: stabilirea unor acţiuni coordonate (coordonare) şi siguranţa rezistenţei acţiunilor atunci când circumstanţele politice se schimbă (durabilitate). Subliniem trei categorii de soluţii posibile ale acestor probleme: manifestarea voinţei politice, schimbarea procedurilor birocratice, împuternicirea colaboratorilor în elaborarea de politici. Cele trei strategii arată cum cei care decid politic pot şi chiar realizează o guvernare intersectorială funcţională şi rezistentă în condiţiile schimbărilor politice.

Problemele-cheie în politica în domeniul Sănătăţii vin din afara Sistemului de Asigurări şi, prin urmare, trebuie analizate în afara acestuia. Indiferent dacă este vorba despre promovarea sănătăţii, protecţia sănătăţii, sănătatea populaţiei, îngrijiri cronice sau, pe termen lung, investiţiile în primii ani de viaţă, promovarea unui stil de viaţă activ sau alte forme de investiţii în sănătate, soluţia implică cel mai probabil colaborarea pe termen lung între diferite sectoare şi instrumente politice, de la acţiuni private la coduri de taxe pentru mediul înconjurător sau pentru educaţie.

Dar promovarea cooperării intersectoriale în direcţia oricărui scop, inclusiv Sănătatea, este dificilă. Se poate ca alţi miniştri să nu aprecieze invitaţia de a adopta priorităţile Sănătăţii în locul celor proprii. În ultimii ani, susţinătorii Sănătăţii publice au pledat pentru o arie suficient de clară de politici publice cât să permită Ministerului Sănătăţii să invadeze politica altor ministere. Însă noii miniştri pot să nu fie interesaţi de priorităţile vechilor miniştri. În aceste circumstanţe dovezile nu sunt suficiente, după cum nu e suficientă argumentarea conducerii sau acuzaţiile adresate conducătorilor în funcţie.

Probleme:

Literatura extensivă în domeniul Birocraţiei şi Politicii identifică două probleme diferite ale celor care încearcă orice abordare a politicii intersectoriale.

Coordonarea: colaborarea pentru îmbunătăţirea Sănătăţii publice

Coordonarea este prima problemă pentru HiAP, mai ales integrarea diferitelor probleme, de la gestionarea deşeurilor la îngrijirile cronice şi demersurile din prima copilărie. Pe scurt, este dificil de reconciliat oameni şi organizaţii diferite, fiecare cu propriile priorităţi, bugete şi responsabilităţi. E posibil ca acestea să aibă angajaţi care se exprimă diferit, obiective politice diferite şi conducători ale căror obiective şi proiecte nu se suprapun. Rezultatul este stabilirea unei priorităţi intersectoriale (şi aproape orice problemă prioritară este intersectorială) – care va genera importante probleme de coordonare.

Durabilitate: colaborare pentru îmbunătăţirea Sănătăţii publice

Pe scurt, există o limită de timp pentru fiecare desemnat al Ministerului, Guvernului şi partidelor în ceea ce priveşte interesele şi posesiunile. În consecinţă, oponenţii rămân tăcuţi când semnalează puterea pentru că ştiu că, în curând, vor semnala slăbiciunea. În timp ce politicile pe termen scurt pot face bine, politicile pe termen lung care se menţin vor produce cel mai probabil efecte bune. Acesta este cazul ariilor din domeniul Sănătăţii publice, precum efortul de a reduce poluarea mediului sau de a promova activitatea fizică zilnică, în care atât politicile bune, cât şi cele rele au nevoie de ani de aplicare până când îşi vor arăta rezultatele.

Soluţia directă: voinţa politică

Cele mai simple politici sunt cele care presupun exercitarea voinţei politice. Cei care decid politic propun noi strategii politice. Aceasta poate însemna circulare administrative specifice, obiective de Sănătate, planuri de Sănătate şi declaraţii precum ”White papers”(Documente goale). Ei atrag atenţia asupra lor, poate întru-un mod exagerat, în cercurile care se ocupă cu Sănătatea publică. Fac din ele o prioritate şi aduc argumente despre cum pot fi realizate, oferind un sprijin pentru susţinători şi înlesnind prioritatea de a discuta despre ele în întruniri în care, în alte condiţii, ar fi ignorate (ex., dacă nu avem o sumă satisfăcătoare de bani în buget, nu ne vom atinge ţinta).

Există o varietate de soluţii mai subtile de a manifesta voinţa politică. Cei neinteresaţi pot să nu fie atenţi la discursurile miniştrilor, dar cei direct implicaţi vor observa ce subiecte sunt menţionate, reluate sau abandonate. Discursurile primului ministru sau ale preşedintelui sunt şi mai valoroase; un paragraf al unui conducător din guvern trimite un semnal robust către cei ambiţioşi şi dedicaţi pentru a continua să lucreze asupra problemei. Scurtele reuniuni au aceleaşi efecte. Documentele, cerute de ministrul de Finanţe sau de prim-ministru, sunt instrumente şi mai puternice. Pedepsirea sau recompensarea pentru susţinerea unei politici chiar şi a câtorva manageri sau oficiali reprezintă o lecţie importantă.

Voinţa politică are şi limite. Poate să nu ridice întotdeauna probleme de coordonare deoarece aceia care pot avea voinţa politică pot să nu aibă putere. Un plan de Sănătate bine organizat şi argumentat poate propune o serie de planuri intersectoriale pe care alţi miniştri (Finanţe, Economie, Transport, Educaţie) pot alege să nu le implementeze. Chiar şi cele mai puternice personaje din guvern, ca ministrul de Finanţe, au dificultăţi în atingerea scopurilor proprii. Un singur minister, finanţat de la Buget, precum cel al Sănătăţii, va avea întotdeauna dificultăţi în coordonarea celorlalte ministere finanţate.

Un plan de Sănătate scris în primele zile de guvernare poate deveni o hârtie goală la un an, când ministrul nu mai e în funcţie, ca să nu mai vorbim în 5 ani, când întregul Guvern poate să fi fost schimbat. Politicienii refuză frecvent să continue dispoziţiile în desfăşurare de la predecesorii lor, deci chiar şi schimbările amiabile de funcţie pot sorti eşecului iniţiativele predecesorului.

Soluţii birocratice

Ce pot face cei care decid politic pentru a se asigura că obiectivele lor chiar persistă şi sunt implementate? Parte din soluţia lor este legislaţia – mai ales în ţările în care legislaţia este dificilă. Deoarece este dificil să emiţi un cod de legi în ţări precum SUA, Germania sau alte ţări din UE, legislaţia în aceste ţări este coercitivă. Odată ce o lege a fost promulgată, este dificil să mai schimbi ceva. Dimpotrivă, în ţări cu un sistem de guvernare de tip parlamentar, precum UK sau Spania, legile sunt mai maleabile şi, prin urmare, mai puţin capabile să constrângă acţiunile viitoare. În aceste sisteme, politicienii au totuşi metode de a-şi constrânge succesorii.

Una dintre cele mai puternice forţe în lumea modernă este birocraţia. Un oficial sau un ministru care poate schimba orientarea birocraţiei poate schimba sute sau chiar mii de decizii individuale. Un oficial care eşuează în a schimba orientarea birocraţiei poate fi considerat mai puţin victorios.

Un mecanism pe care politicienii îl folosesc uzual este numirea în funcţii importante a propriilor oameni. Majoritatea sistemelor de Sănătate permit acest lucru şi până şi sistemele ”Whitehall”, faimoase pentru rigiditatea faţă de „outsideri”, au o varietate de posturi executive în agenţii ai căror ocupanţi sunt aleşi de către miniştri. Împuternicirea unor persoane care se află deja în funcţie are acelaşi efect.

Al doilea mecanism, de asemenea destul de comun, este reorganizarea. Reorganizarea are costuri, fără îndoială, dar oferă posibilitatea redirecţionării priorităţilor – de exemplu, direcţionarea responsabilităţii pentru activităţile sportive către Ministerul Sănătăţii în Scoţia a subliniat faptul că sportul reprezintă o activitate de Sănătate publică, aşa cum responsabilizarea DG Health and Protection pentru politicile farmaceutice în UE a evidenţiat că produsele farmaceutice nu sunt doar o marfă. Reorganizarea poate fi, în fapt, o nouă modalitate de a aduce oameni noi cu noi pregătiri; agenţiile de reglementare britanice NHS aduc oameni noi cu pregătire mai curând în domeniul consultanţei sau antitrust decât în managementul tradiţional al Sănătăţii.

Al treilea mecanism utilizat de politicieni pentru a-şi înrădăcina preferinţele birocratice îl reprezintă schimbarea procedurilor. Analizele de impact obligatorii, de exemplu, reprezintă o tehnică de utilizare a birocraţiei în luarea deciziilor. Obligând agenţiile guvernamentale să coordoneze impactul afacerilor sau analizele de impact, le creează afacerilor prejudiciate oportunităţi de a influenţa, protesta sau încetini deciziile. Analizele de impact din Sănătate pot fi aşadar o modalitate de a forţa birocraţiile să încetinească, să-i informeze pe cei interesaţi de Sănătate şi să le dea explicaţii.

Altă procedură-cheie de schimbare este crearea şi manipularea comitetelor şi consiliilor interministeriale. Acestea pot fi forumuri importante în luarea deciziilor guvernamentale şi reprezentarea în rândul lor este importantă. Spre exemplu, asigurarea că Ministerul Sănătăţii este reprezentat în comitetele-cheie responsabile de luarea deciziilor intersectoriale este un mod de a asigura că Ministerul Sănătăţii este informat şi capabil să participe la luarea deciziilor la nivelul comitetelor şi al întregului guvern. Pe de altă parte, menţinerea altor ministere departe de consilii-cheie este o modalitate importantă de a le ţine departe de blocarea deciziilor.

Soluţii indirecte

În condiţiile în care voinţa politica pură este frecvent insuficientă pentru coordonare şi niciodată suficientă pentru durabilitate, iar schimbarea birocratică se loveşte de problema dificultăţii şi a abrogării de către succesor, există încă un al treilea tip de opţiuni, puţin ştiut de cercetătorii în domeniul Sănătăţii publice, dar bine ştiut de politicieni. Este vorba despre abordarea indirectă – schimbarea contextului politic pentru a fi favorabil viitoarelor ministere, orientări şi guvernări.

Un mod de a schimba contextul viitoarelor politici favorabil este colecţia de date: stabilirea emiterii periodice de date care evidenţiază probleme şi pe care presa, susţinătorii şi părţile opozante le pot utiliza pentru a forţa progresul. Datele despre listele de aşteptare din Sănătate, insecuritatea alimentaţiei, obezitatea sau alte aspecte pot plasa aceste probleme pe ordinea de zi, indiferent de dorinţa ministrului. Datele comparative internaţionale pot fi în mod special utile deoarece pot fi utilizate pentru a argumenta eşecul unei ţări raportat la colegii săi.

O a doua soluţie indirectă este susţinerea persoanelor din afară – susţinătorii şi experţii care pot emite idei, evidenţia probleme şi obliga la acţiune indiferent cine e la putere. Aceasta poate însemna susţinerea organizaţiilor societăţii civile, stabilirea de agenţii independente care pot cataloga probleme şi susţinere a cercetătorilor (pregătirea jurnaliştilor în Sănătate publică sau a angajaţilor din Sănătate publică în propagandă).

O a treia soluţie este facilitarea contestării deciziilor guvernărilor ulterioare de către viitorii parteneri. Procedurile Ombudsman, de exemplu, pot fi extinse pentru a permite contestaţiilor pe probleme sanitare să fie analizate de o varietate de agenţii publice. Dar cea mai dramatică strategie indirectă este introducerea câtorva aspecte de control judiciar. Mediatizatul NEPA (Actul Naţional de Mediu al SUA), de exemplu, este faimos pentru mandatarea evaluării impactului mediului şi pentru evaluarea impactului Sănătăţii. Dar forţa reală stă în oportunităţile pe care le creează contestarea acţiunilor de către susţinătorii Mediului pe baza neconcordanţei cu legea. Rezumatul acoperă trei rezultate economice: utilitatea, eficienţa prin cost şi cheltuielile.

Frecvent, soluţiile indirecte nu sunt confortabile. Ele presupun, în mod esenţial, rezolvarea problemei durabilităţii prin îngreunarea situaţiei atât a succesorilor, cât şi a celor proprii. Introducerea mai multor combatanţi ONG, fără a mai discuta de contestaţiile legale, generează stres. Dar ele reprezintă o parte a uneltei de lucru a ministerelor, care vor să se asigure că programele lor continuă, indiferent de ce presupun, după ce miniștrii nu mai sunt în funcţie. Facilitarea influenţării guvernării a persoanelor din afară, mai ales a persoanelor potrivite, reprezintă o abordare politică pe care cei care decid politic o folosesc deseori pentru o multitudine de motive şi nu există vreun motiv pentru care nu ar trebui folosite pentru Sănătatea publică. Oricum, cel mai mare disconfort va fi creat de către succesori.

Noul rezumat politic privind dovada impactului politic a ingrijirii medicale integrate.

Creşterea poverii bolilor cronice, în special a numărului de persoane care au nevoie de îngrijiri medicale complexe, necesită dezvoltarea unor sisteme de livrare ce adună o gamă largă de profesionişti şi aptitudini atât din domeniul terapeutic (îngrijirea Sănătăţii), cât şi din cel al îngrijirilor sociale şi pe termen lung. Eşecul integrării optime şi al coordonării serviciilor alături de îngrijirile continue poate avea ca efect rezultate suboptimale. Analizele rezumatelor politice au publicat analize cu privire la impactul economic al îngrijirilor medicale integrate. Având în vedere paleta largă de definiţii şi interpretări ale conceptului, el propune o definiţie de lucru care se concentrează pe scopul îngrijirilor medicale integrate şi care ia în considerare iniţiativele menite să îmbunătăţească rezultatele pentru cei cu probleme de sănătate şi nevoi complexe (cronice) prin depăşirea problemei fragmentării facilitată de coordonarea serviciilor diferiților furnizori alături de continuitatea îngrijirilor. Analiza acoperă trei consecinţe economice (utilitatea, eficienţa prin cost şi cheltuielile) şi ia în calcul datele principalelor rezultate din Sănătate cum ar fi starea de sănătate, calitatea vieţii la fel ca şi evaluarea procedurii.

Dovezile disponibile privind programele de îngrijiri integrate atrag atenţia asupra unui impact pozitiv al unei îngrijiri de calitate a pacientului, precum şi asupra îmbunătăţirii sănătăţii şi a satisfacţiei pacientului. Cu toate acestea, rămâne nesiguranţa cu privire la eficienţa relativă a abordării globale a îngrijirilor coordonate şi a eficienţei, în special la deficitul unei dovezi economice robuste asupra abordării integrate. În plus, este important de inţeles dacă îngrijirile integrate ar trebui considerate o intervenţie sau ar trebui interpretate şi evaluate ca o strategie complexă de îmbunătăţire şi implementare a unei schimbări  durabile, în felul în care serviciile de Sănătate şi de îngrijiri sociale sunt prestate şi care implică schimbări multiple la diferite nivele.

Concluzii

Cei care decid politic şi politicienii sunt mai buni strategi şi vizionari decât recunosc jurnaliştii din domeniul Sănătăţii publice. Cei specializați în științe politice au petrecut zeci de ani catalogând felul în care pătrund ”dincolo de conducere”, aceasta făcând schimbări birocratice direct şi indirect pentru a-şi înrădăcina politicile, aliaţii şi favorizând procedurile astfel încât birocrația viitoare şi argumentele politice să le promoveze scopurile. Recunoaşterea diferitelor tehnici disponibile şi dezvoltarea unei palete largi de intervenţii din Sănătatea publică pot justifica atât abilitatea de angajare în sistemul politic, cât şi ajutorul în formularea de soluţii creative atât în problema coordonării, cât şi a durabilităţii.

Indiferent dacă este vorba despre promovarea Sănătăţii, protecţia Sănătăţii, Sănătatea populaţiei, îngrijiri cronice sau, pe termen lung, investiţiile în primii ani de viaţă, promovarea unui stil de viaţă activ sau alte forme de investiţii în Sănătate, soluţia implică cel mai probabil colaborarea pe termen lung între diferite sectoare şi instrumente politice

Este dificil de reconciliat oameni şi organizaţii diferite, fiecare cu propriile priorităţi, bugete şi responsabilităţi. E posibil ca acestea să aibă angajaţi care se exprimă diferit, au obiective politice diferite şi conducători ale căror obiective şi proiecte nu se suprapun.

Un singur Minister finanţat de la Buget, precum cel al Sănătăţii, va avea întotdeauna dificultăţi în coordonarea celorlalte Ministere finanţate.

Pedepsirea sau recompensarea pentru susţinerea unei politici chiar şi a câtorva manageri sau oficiali reprezintă o lecţie importantă.

Obligând agenţiile guvernamentale să coordoneze impactul afacerilor sau analizele de impact, le creează afacerilor prejudiciate oportunităţi de a influenţa, protesta sau încetini deciziile.

Datele comparative internaţionale pot fi în mod special utile deoarece pot fi utilizate pentru a argumenta eşecul unei ţări raportat la colegii săi

Introducerea mai multor combatanţi ONG, fără a mai discuta de contestaţiile legale, generează stres. Dar ele reprezintă o parte a uneltei de lucru a ministerelor, care vor să se asigure că programele lor continuă, indiferent de ce presupun, după ce miniștrii nu mai sunt în funcţie.

Alte articole

TOP

Interviu dr. Mihaela Vlaiculescu

revista politici de sanatate-Republica Moldova

revista politici de sanatate

Abonează-te la newsletter

:
: