Politici de Sanatate

Sincopa în practica medicală: Evaluarea Diagnostică

13 martie
20:29 2019
Sincopa în practica medicală: Evaluarea Diagnostică

Sincopa este un sindrom clinic, des întâlnit în practica medicală. Studiile populaţionale efectuate au arătat că circa 30% dintre persoanele vârstnice au suportat pe parcursul vieţii cel puţin o stare sincopală. Pierderea conştienţei, deşi tranzitorie, provoacă o gravă nelinişte şi anxietate pentru pacienţi, martori, familie. Medicii practicieni întâmpină dificultăţi considerabile în diagnosticarea, stabilirea cauzelor sincopei, aprecierea prognosticului şi conduitei terapeutice. Aceasta se întâmplă din cauza multitudinii şi heterogenităţii mecanismelor patogenice de producere a sincopelor.

Nicio altă stare patologică nu seamănă cu moartea clinică atât de bine ca sincopa, cu excepţia faptului, că din ultima situaţie clinică pacientul îşi revine rapid, în decurs de câteva secunde. Iată de ce pentru medicul practician cunoaşterea strategiei evaluării diagnostice a sincopei este de o importanţă majoră.

Excluderea unei sincope de geneză cardiacă este foarte importantă în timpul evaluării iniţiale din motivul ratei înalte a mortalităţii şi riscului sporit de moarte subită la aceşti pacienţi. În același timp, lipsa unei diferenţe esenţiale a ratei de mortalitate printre bolnavii cu sincope cardiogene şi persoanele cu aceeaşi patologie cardiacă, dar fără stări sincopale, demonstrează că doar gradul de afectare organică cardiacă este cel mai important predictor al mortalităţii.

Deşi prezenţa istoricului cardiac nu înseamnă neapărat originea cardiacă a sincopei, un studiu recent arată că patologia organică cardiacă este un predictor independent al cauzei sincopale cardiace cu o sensibilitate de 95% şi specificitate de 45%, iar absenţa maladiei cardiace exclude sincopa cardiogenă în 97% din cazuri. Suspiciunea unei sincope de geneză cardiacă presupune evaluarea diagnostică ulterioară în condiţii de staţionar.

O analiză minuţioasă a simptomatologiei, datelor clinice integrate în istoricul acestei entităţi, obţinute de la pacient, rude sau alţi martori al episodului sincopal, poate sugera diagnosticul sau indica direcţia evaluării ulterioare. Nu întotdeauna o multitudine de teste specifice şi costisitoare sunt indicate. Ultimele frecvent nu furnizează informaţie concludentă pentru stabilirea diagnosticului.

Câteva episoade sincopale, apărute recent, de durată scurtă, cu revenire rapidă, la un vârstnic ne sugerează excluderea unei cauze sincopale cardiace, pe când un istoric mai vechi de episoade frecvente, fără traumatism ne-ar indica o posibilă cauză mediată neurogen. Adeseori pacienţii nu sunt capabili să prezinte informaţie concludentă despre episodul sincopal, relatările martorilor fiind în aşa situaţii de o importanţă majoră. Totuşi, medicul va considera întotdeauna că aspectul istoricului relatat este incomplet sau incorect interpretat. De exemplu, o gravă cauză cardiacă poate fi subestimată atunci când martorul vede pacientul peste câteva secunde după revenire din starea sincopală, manifestând o „stare aparentă de sănătate”.

Ajută mult în evaluarea diagnostică şi evidenţierea factorilor „declanşatori”, „trigger” al episodului sincopal. Declanşarea pierderii tranzitorii a conştienţei după emoţie creează suspiciuni de sincopă neurocardiogenă sau psihiatrică. Durerea toracică poate indica prezenţa unei cardiopatii ischemice, disecţii de aortă.

O stare sincopală fără semne premonitorii, cu revenire rapidă, ar cere excluderea unei aritmii cardiace. Ultima este frecvent însoţită de palpitaţii, care însă nu sunt un semn specific, necesitând o evaluare ulterioară. Atenţie sporită se va acorda pacienţilor cu disfuncţie ventriculară stângă şi patologie coronariană.

Este important de a lua în considerare unele caracteristici specifice ale istoricului. Exerciţiile cu membrele superioare ce preced sincopa sugerează o sincopă cerebrovasculară, dispneea poate indica o cauză cardiacă sau pulmonară, dependenţa sincopei de alimentaţie nu exclude un mecanism vagal sau prezenţa unei disautonomii, iar un început lent şi o revenire treptată pot fi atribuite unei cauze toxice sau metabolice (hipoglicemie, hiperventilaţie, intoxicaţie alcoolică sau medicamentoasă).

Se va lua în considerare asociaţia sincopei cu diferite activităţi zilnice în sincopa situaţională (tusea, micţiunea, defecaţia, deglutiţia).

Un episod sincopal după competiţii sportive sau imediat după exerciţii fizice poate fi explicat prin răspuns neurocardiogen (o hipercontractilitate cardiacă pe fundal de efort, cu stimularea de baroreceptori) şi invers, apariţia episodului în timpul efortului fizic ne sugerează o geneză cardiacă.

Sincopa trebuie privită la fiecare pacient ca o consecinţă multifactorială. Trebuie să păstrăm vigilenţa pentru a nu ignora alte cauze potenţial severe, inclusiv la pacienţii tineri. Această problemă a fost ilustrată în cazul baschetbalistului Reggie Lewis, care suferea de stări sincopale, avea testul TILT pozitiv şi a decedat subit de fibrilaţie ventriculară, jucând baschet. Chiar şi la pacienţii tineri vom lua în considerare cauze potenţial maligne: cardiomiopatia hipertrofică, patologia congenitală a valvei aortice, tahicardia ventriculară idiopatică, displazia de ventricul drept, sindromul de QT prelungit, congenital sau indus medicamentos.

Rolul diferitor metode de diagnostic la pacienții cu stări sincopale

Indicarea testelor diagnostice se bazează pe „informaţiile” obţinute în urma evaluării istoricului şi examenului fizic, cât şi pe datele despre sensibilitatea şi specificitatea fiecărui test în depistarea cauzei sincopale. Este important de cunoscut faptul, că un test diagnostic pozitiv nu neapărat stabileşte cu certitudine cauza sincopei. Ultima va fi privită prin prisma situaţiei clinice.

Chiar şi la aplicarea metodelor sofisticate de diagnostic, 17,5%-26% din cazuri, conform unor studii recente, rămân nediagnosticate, urmând să fie reevaluate. Din fericire, marea majoritate a sincopelor de geneză neidentificată sunt cele neurocardiogene, având o recurenţă joasă şi un pronostic de durată benign.

Testul TILT ortostatic rămâne „standardul de aur” în diagnosticarea sincopelor neurocardiogene, având o sensibilitate între 67-83% şi o specificitate medie de 90%. Deci, testul poate fi negativ la o clinică evidentă de sincopă neurocardiogenă şi poate avea rezultat pozitiv, atunci când starea sincopală rezultă clar din alte cauze.

Reproductibilitatea testului variază în mediu între 67-85%. Pacienţii fără patologie organică cardiacă, cu test TILT ortostatic pozitiv, nu vor necesita diagnostic ulterior, considerându-se geneza neurocardiogenă a sincopei şi invers, pacienţii cu patologie organică cardiacă vor necesita excluderea prioritară a unei cauze aritmice sau a altei cauze înainte de a considera diagnostic testul TILT pozitiv. Prin testul TILT vor fi examinaţi pacienţii cu sincope unice, de geneză neidentificată, cu risc înalt (traumatism, implicaţie profesională), cu episoade recurente în absenţa patologiei cardiace organice, în prezenţa patologiei organice cardiace, când cauza cardiacă a sincopei a fost exclusă.

O problemă frecventă cu care se confruntă medicul practician este luarea deciziei de spitalizare a pacientului cu stare sincopală. În majoritatea cazurilor, internarea în staţionar nu aduce beneficiul aşteptat de pacient, diagnosticul rămânând nestabilit, asociindu-se cu complicaţii iatrogene pentru pacient.

De Aurelia Răducan, medic cardiolog, Doctor în Științe Medicale

Alte articole

TOP

revista politici de sanatate

revista politici de sanatate-Republica Moldova

OncoGen

Abonează-te la newsletter

:
: