Interviu cu prof. dr. Liana Gheorghe, medic primar gastroenterolog, Institutul Clinic Fundeni.
“Protocolul care a fost elaborat de către comisiile Ministerului Sănătăţii şi CNAS este un protocol imperfect, cu restricţii, neclarităţi, ambiguităţi care au generat teama de a prescrie în rândul potenţialilor medici prescriptori, îndeosebi din centre mai mici, fără experienţă.”
În specialitatea dumneavoastră, care sunt principalele probleme cu care se confruntă sistemul de sănătate românesc și ce se poate face din punctul de vedere al politicilor de sănătate?
Sunt în mod cert câteva direcții clare în care se poate opera mai bine. Una dintre aceste direcții este domeniul infecțiilor virale B, C şi D. Organizația Mondială a Sănătății a lansat o strategie, ambițioasă privind eliminarea la nivel mondial a infecțiilor virale B, C, și D. Este un proiect global de macro-eliminare la care fiecare țară trebuie să-și aducă contribuția printr-un proiect de ţară de micro-eliminare. Sunt țări care și-au stabilit deja o strategie naţională pentru atingerea acestui deziderat până în 2030, altele în care acest proiect este în construcţie; din pacate, România nu este nici în prima și nici în a doua categorie. În România avem una dintre cele mai mari rate de prevalență a infecțiilor virale C, B și D din Europa. Cu toate acestea, avem la îndemână tratamente antivirale care pot elimina infecţia virală C cu o rată de succes de 97-100% în 12 săptămâni sau pot controla prin administrare pe termen lung hepatita B, eliminând astfel o sursă de mortalitate importantă din societatea românească. Tratând un număr mare de pacienţi infectaţi, chiar dacă pe termen scurt costurile sunt însemnate, pe termen lung vom obţine un câștig economic formidabil prevenind progresia către stadiile terminale ale bolilor hepatice – ciroza hepatică şi cancerul hepatic a căror terapie costă cu mult mai mult. Eradicarea sau controlul viral la nivel individual este de natură să conducă la controlul transmiterii infecţiilor în societate. O altă direcţie în care avem nevoie de o politică sanitară articulată este screeningul populaţional pentru infecțiile virale B, C și D și tratarea imediată a pacienților depistați pozitiv.
Ce le-ați spune medicilor din țară care, atunci când întâlnesc situații ieșite din tiparul protocolului, nu mai prescriu tratament pacienților de frica unor controale ulterioare?
Protocolul care a fost elaborat de către comisiile Ministerului Sănătăţii şi CNAS este un protocol imperfect, cu restricţii, neclarităţi, ambiguităţi care au generat teama de a prescrie în rândul potenţialilor medici prescriptori, îndeosebi din centre mai mici, fără experienţă. De exemplu, în protocolul de evaluare a pacientului pre-tratament figurează investigații costisitoare, pe multe dintre spitalele din țară nu le fac şi care, mai mult, nu schimbă decizia terapeutică. Aceste investigaţii, repet, fără nicio utilitate în decizia terapeutică (pacientul primea tratatment indiferent dacă ele erau pozitive sau negative), ar fi trebuit plătite de către pacient. Mulți doctori, de jenă, renunțau să le sugereze acest lucru pacienților și chiar dacă pacientul respectiv, din punctul meu de vedere, se califica perfect și merita să fie tratat şi vindecat, mulți dintre colegii noştri refuzau să se implice în recomandarea tratamentului. Din acest motiv insist și recomand ca aceste protocoale să fie revizuite, clarificate şi aliniate protocoalelor europene. Aceste porotocoale nu ar trebui elaborate de nişte comisii ci de către societăţile profesioniştilor în domeniu, astfel încăt sa nu mai conţină recomandări controversate, inutile şi costisitoare şi, uneori, în disonanţă cu recomandările socităţilor internaţionale.
Având în vedere că au fost discuții multiple privind costul tratamentului, exemple de pacienți care fără recomandarea medicului și-au luat tratamente din India sau exemplul vecinilor noștri din Republica Moldova care tratează cu generice, pentru noul contract cvr, care ar fi soluția?
Nu banii au fost problema pentru aceste derapaje. Gândiți-vă că am tratat în contractul anterior aproape 7000 de pacienți, iar în contractul actual 12.000 de pacienți. Deci nu costul este problema, ci gândirea acestor protocoale. Politica noastră contractuală a fost una restrictivă. Prin legislația cost-volum-rezultat am fost forțați să alegem un singur regim terapeutic care nu întotdeauna se potrivește tuturor pacienților.
În al doilea rând, absolut inechitabil, terapia a fost restrânsă la pacienţii cei mai bolnavi (cu gradele F3, F4 de fibroză, adică preciroză și ciroză). Pacienţii ineligibili pentru tratatment ne adresează frecvent întrebarea “adică nu sunt suficient de bolnav, trebuie să aștept să am ciroză, F2 nu este suficient?” Ce să îi răspund? Eu trebuia să îi răspund, nu cei care au decis lucrul acesta, ceea ce este din nou incorect. Prin urmare ar trebui ridicate restricțiile și toți pacienții să fie tratați pe criteriul ”primul venit, primul servit”.
O asfel de schimbare politică va opri comenzile de generice din Republica Moldova, India, Banglades etc. pentru sume între 1000 și 2000 de euro. Aceste generice sunt aduse prin import personal, neoficial, iar mulți pacienți și le procură fără aviz şi fără investigaţiile medicale necesare. De aici ia naştere un enorm pericol, al rezistenței virale, greu sau imposibil de tratat.
Care este modelul unui stat european pe care ne-am dorit să îl urmăm?
Modelul cel mai liberal în Europa este reprezentat de două țări: Franța și Germania: toşi pacienţii infectaţi şi viremici sunt trataţi imediat şi toate medicamentele aprobate FDA şi EMA sunt disonibile şi rambursate.
A fost mereu o dispută: gastroenerologi sau infecționiști. Până la urmă cine ar trebui să îi trateze pe bolnavii care au hepatita C?
Situaţia este foarte diferită în variate țări. În România, atât gastroenterologii, cât şi infecţionistii au drept de prescripţie. Infecționiștii privesc tratatmentul ca pe unul de eliminare virală, gastroenterologii se adresează complexităţii bolii, în special în formele avansate de boală hepatică datorate infecţiilor virale. Având în vedere că până acum în România s-au tratat în special formele foarte severe de boală cu probleme specifice (complicaţii, referarea pacienţilor pentru lista de transplant hepatic, profilaxia sângerării variceale, programe de supraveghere pentru cancer etc.) mi s-a părut corectă recomandarea ca pacientul cu ciroză decompensată să fie tratat de specialistul gastroenterolog, cu experienţă în acest domeniu. În rest, toți ceilalți pacienți, cu grade de fibroză sub-cirotice, poți fi tratați atât de gastroenterolog, cât şi de către infecţionist. Mai mult, eu aș vedea chiar lărgirea numărului centrelor care pot trata aceşti pacienţi (deocamdată suntem limitați la câteva centre din țară). După eradicarea infecţiei virale C pacienţii cu fibroză uşoară sau moderată pot rămâne în grija anuală a medicului de familie. Se discută, în anumite state din SUA sau în Australia, ca medicul de familie să poată prescrie aceste tratamente pentru F0, F1 și F2. Din toate punctele de vedere ar fi mai bine să se întâmple acest lucru, însă nu știu dacă la noi în țară medicul de familie și-ar putea lua și această răspundere având în vedere, mai ales, interacțiunile medicamentoase ale antiviralelor la peroanele în vârstă, cu numeroase co-morbidităţi şi co-medicaţii (aşa cum este populaţia infectată cu virus C în România).
Având în vedere că sunteți și cadru didactic, cum vi se par generațiile actuale? Există coordonare între nevoia de resursă umană reală din piața muncii și ceea ce se formează în cadrul universității?
Dacă e să vorbim la modul teoretic, există o coordonare, adică numărul de oameni care vor să facă medicina a crescut în ultima vreme. Dar ca să faci într-adevăr această meserie trebuie să ai vocaţie. Această meserie este compasiune, empatie pentru aproapele tău, până la urmă înseamnă să te dedici într-un mod absolut pacientului, iar efortul pe care medicul îl face pentru semenul său este realmente de neprețuit. Din păcate tristețea mea profundă este că mulți dintre absolvenţii de medicină, lovindu-se de obstacolele mutiple din sistemul de sănătate și, de regulă, cei mai buni, aleg să plece din țară. Îmi este foarte greu să opresc, într-un spital spital de vârf din România, oameni dedicați. Aici consider că este nevoie de o investiție enormă, suntem în faţa unui deficit catastrofal de cadre medicale ale cărui efecte se vor simţi curând.
Două mesaje mi se par importante în final: educația medicală a populaţiei şi o mai articulată, riguroasă şi respectată organizare a sistemului medical. Din lipsă de educaţie medicală, mulţi pacienţi nu înţeleg ce le poate oferi medicina sau un doctor, au pretenţii absurde, nu înţeleg şi nu îşi asumă riscurile unor intervenţii, nu înţeleg ca doctorul nu e o maşină care funcţionează 24/24 7/7 doctor, nu înțeleg ce înseamnă o prioritate, încarcă inutil spitalele, serviciile de urgență, probleme minore. Există o lipsă de respectare a procedurilor în sistemul medical pe care, tacit, toată lumea o acceptă: pacientul nu știe că primul om la care trebuie să se ducă este medicul de familie și că peste 50% din problemele lui de sănătate pot fi rezolvate de către medicul de familie. Majoritatea cabinetelor medicilor de familie din Franța sau alte ţări europene sunt dotate adecvat. Câți dintre medicii noștri de familie au timp între hârțoage să facă o ecografie, să facă teste pacientului, să aibă un laborator cu care să lucreze cu încredere?
Ideea mea de final este că medicina rămâne o profesiune vocaţională şi că a venit timpul, în România, să investim în domeniul sănătăţii, în spitale, echipamente şi tehnici de vârf, dar, mai ales, în resursa umană şi în respectul pentru personalul medical.
de Roxana Maticiuc
