Interviu cu general de brigadă medic conf. univ. dr. Florentina Ioniţă-Radu, managerul Spitalului Universitar de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”
Care sunt cele mai mari provocări în a conduce un astfel de spital?
Provocări sunt la tot pasul: pe de-o parte, sunt provocările globale ale unui manager de spital din România anului 2018, iar pe de altă parte, sunt provocările unui manager de spital militar şi nu de unul teritorial, unul regional de urgenţă, care trebuie să asigure şi alte capabilităţi, în afara celor asigurate de o instituţie civilă, cu acelaşi profil de activitate. Tot o provocare este să demonstrezi că poţi fi foarte eficient economic şi ştiinţific şi, în acelaşi timp, să ai o relaţie foarte bună cu pacienţii, iar ei să plece mulţumiţi din spital. Din punctul meu de vedere, a fi manager de spital, în anul 2018, este un challenge: trebuie să te implici total şi în acelaşi timp trebuie să ştii să îţi alegi oamenii cu care lucrezi. Nu poţi să faci nimic de unul singur. Cred foarte mult în diviziunea muncii, dar şi în faptul că succesul este rezultatul unui efort de echipă, în care fiecare profesionist îşi aduce contribuţia pe domeniul lui de specializare.
Un manager trebuie să-şi cunoască foarte bine colectivul, să identifice capabilităţile fiecărui membru al echipei, să distribuie uniform atribuţiile şi, mai ales, să-şi motiveze oamenii. Poate că Spitalul Militar este un pic altfel decât alte spitale pentru că aici regulile şi verificarea sunt mult mai accentuate decât în alte părţi, în sensul că noi aplicăm, aşa cum scrie la carte, controlul intern managerial, prin verificarea şi validarea indicatorilor de performanţă şi ale standardelor de calitate. În linii mari, putem spune că plecăm de la verificarea prezenţei la serviciu şi respectarea programului de lucru până la respectarea procedurilor şi protocoalelor de examinare, diagnostic şi tratament, toate acestea fiind cuprinse în indicatorul eficienţei economice. Chiar înaintea întâlnirii cu dumneavoastră, eram într-o şedinţă cu unul dintre şefii de secţie, şedinţă care s-a finalizat prin semnarea programului de management pentru acest an, ceea ce presupune inclusiv repartizarea, din suma totală contractată cu CNAS, a unui buget calculat în funcţie de complexitatea cazurilor pe care colectivul medical al secţiei le poate rezolva. La rândul lor, şefii de secţie repartizează colegilor cazurile medicale, în funcţie de urgenţă, complexitate şi listele de aşteptare, realizate pe baza programărilor, în cazul pacienţilor cronici. Nu lăsăm nimic la voia întâmplării, pentru că managementul se duce până la nivelul medicului rezident sau al studentului aflat în practică şi, astfel, fiecare se simte implicat în actul medical, fiecare este o rotiţă esenţială în acest angrenaj al serviciilor medicale de specialitate.
Pacientul român de astăzi este foarte bine informat şi cu cerinţe foarte mari. Se ridică serviciile de sănătate la aceste cerinţe?
Pacienţii doresc act medical la standardele de calitate occidentală, dar în acelaşi timp doresc să ajungă la el prin intermediul „stilului românesc”. Nu mulţi au înţeles că trebuie să se programeze şi nici nu vor să aştepte în faţa urgenţelor adevărate. Aici este o mare problemă pe care trebuie să o rezolvăm, pentru că trebuie să facem o medicină performantă, conformă cu standardele anilor pe care îi trăim, în condiţii egale cu cele aplicate în ţări din Uniunea Europeană.
În acelaşi timp, trebuie să înţelegem nişte reguli. Educaţia pe care o facem pacienţilor noştri şi aparţinătorilor este o componentă importantă a gradului de sănătate a populaţiei. Dacă eu nu am grijă să fac prevenţie, dacă nu merg anual la medicul de familie să-mi fac analizele, atunci degeaba am pretenţia ca atunci când mă simt rău să mi se deschidă toate porţile. Este imposibil. Numărul de medici este limitat şi într-un anumit timp ei pot examina corect un număr limitat de pacienţi. Altfel, ar trebui să facem rabat de la calitate, ceea ce nu este admisibil pentru că aici vorbim despre vieţi omeneşti.
Fiind un spital militar, ce fel de pacienţi pot ajunge aici?
Prin definiţie, Spitalul Militar Central se ocupă în principal de starea de sănătate a militarilor activi şi în rezervă, a membrilor de familie ai acestora, a personalului angajat din MApN, dar şi din cadrul altor instituţii din sistemul OPSNAJ. Noi suntem un spital regional pentru sistemul de apărare şi ordine publică, dar în acelaşi timp suntem un spital public deschis tuturor cetăţenilor care au urgenţe sau care ni se adresează pentru o a doua opinie medicală. Vinerea trecută, a venit un pacient fără nicio legătură cu armata, din Craiova. A fost unul dintre acele cazuri grave care şi-au găsit diagnosticul şi tratamentul de care aveau atâta nevoie, pentru că noi, vinerea, asigurăm programul naţional de tratament intervenţional al infarctului. Cu sau fără programare, în funcţie de urgenţa medicală (acuţi sau cronici), primim pacienţi din toată ţara pe aproape toate domeniile medicale, mai puţin pediatrie şi obstetrică, aceastea fiind singurele specialităţi pe care nu le avem în structura spitalului nostru. În ultimii ani, am dezvoltat o serie de domenii în care am ajuns să excelăm, iar asta a dus automat la o creştere, anuală şi substanţială, a adresabilităţii.
Vorbim despre ce specialităţi?
Spre exemplu, neurochirurgia, dermatologia, oncologia, gastroenterologia, chirurgia robotică, ortopedia sunt câteva dintre domeniile în care excelăm, în care suntem vârf de lance, aş putea spune, fără a fi bănuită că distorsionez, în vreun fel, adevărul. Suntem în tot felul de programe naţionale legate de urgenţe, dar în acelaşi timp, aşa cum am mai spus şi anterior, suntem deschişi şi pacienţilor cronici, numai că aceştia trebuie să înţeleagă că, în orice instituţie medicală, de stat sau privată, consultul medical se face pe bază de programare. Aici noi avem o problemă pentru că nu prea se înţelege conceptul de programare decât atunci când pacientul se adresează sistemului privat. La stat, se eludează acest concept.
Care sunt nevoile acestui spital?
Nevoile Spitalului Militar sunt similare cu ale oricărui spital românesc. Avem nevoie de dotare, perfecţionare, modernizare a infrastructurii, de instruire permanentă a medicilor. Din punctul de vedere al investiţiilor în aparatura medicală şi infrastructură, pentru că acestea reprezintă o prioritate, beneficiem, în principal, de sprijinul conducerii MApN. Spitalul Militar Central este un obiectiv important în planul dezvoltării sistemului de apărare din România. În mod special, în ceea ce priveşte medicina militară pot spune că, în ultimii ani, am avut şi avem parte de o mare deschidere din partea forurilor de conducere. Toate nevoile noastre legate de necesitatea achiziţiei de tehnică şi aparatură medicală au fost fundamentate pe: ce eficienţă vei avea cu aparatura, cât timp o vei folosi, cui te adresezi, pentru că nu poţi să o cumperi numai de dragul de a o cumpăra. Pe de altă parte, în profesia noastră trebuie să fii deschis, permanent, către nou, către tehnologie şi să fii dispus să investeşti în cercetare-dezvoltare şi inovare în domeniul medical, iar asta este o altă nevoie fundamentală a spitalului nostru.
În ceea ce priveşte dotarea cu tehnică şi aparatură de ultimă generaţie, suntem în plină dezvoltare, dar nu pot să nu precizez că am trecut prin nişte ani grei, în care a trebuit să ne luptăm pentru fiecare dispozitiv medical. Am pornit la acest drum cu deficienţe foarte mari în ceea ce priveşte dotarea. În anul 2014, anul în care am devenit manager, nu erau ecografe, nu erau decât două aparate de radiologie, nu aveam aparate de anestezie, ventilatoare, dotări în blocurile operatorii, nu aveam EKG-uri. Tot ce aveam era foarte vechi. Progresiv, am reuşit să ne dotăm, iar acum urmează să se dea în folosinţă CT-ul cu 256 slice-uri și cu softuri speciale pentru neurologie şi cardiologie. Această ultimă achiziţie cred că va fi vârf de lance în România pe segmentul de diagnostic imagistic şi tratament neinvaziv. Anul acesta, urmează să dăm în folosinţă un nou centru de imagistică care are în dotare două CT-uri şi două RMN-uri. Tot până la sfârșitul anului, vom da în folosință stația centrală de sterilizare, care a fost modernizată. Urmează ca, în cel mai scurt timp, să facem recepţia pentru un al treilea angiograf cu capabilităţi pentru cardiovascular, dotat cu softuri dedicate. Şi lucrurile nu se opresc aici.
Ce aş vrea să punctez este faptul că o cerinţă expresă a noastră, stipulată în caietele de sarcini din dosarele de achiziţie pentru toată aparatura, a fost aceea privind instruirea suplimentară a personalului medical care operează cu acestea. Bineînţeles că sunt medici care au deja capacitatea să lucreze cu aparate medicale achiziţionate, dar ei trebuie să fie instruiţi, să ştie ce performanţă au aceste aparate noi şi să le poată folosi la întreaga lor capacitate. Momentan, se instalează un aparat de radiologie şi mai trebuie să vină unul, o să avem un soft dedicat de mamografie pentru puncţie eco-ghidată, stereotaxie, o să avem încă un RMN şi un CT. O să mai fie nişte ecografe cu nişte capabilităţi speciale, ecografe destinate procedurilor la nivel de cardiologie intervenţională. Pentru recuperarea medicală, am luat în calcul atât nevoile de recuperare pentru pacienţii cronici, fără mare specificitate a tabloului clinic, cât şi cazurile medicale complexe, traume specifice teatrelor de operaţii, cele care sunt denumite plăgi de război. Aici mă refer la camarazii noştri răniţi în teatrele de operaţii. Anul viitor, vom termina de modernizat blocul alimentar şi spălătoria. Dacă discuţia noastră a ajuns în acest punct, aş vrea să subliniez faptul că, în anul 1889, anul inaugurării acestui amplasament, Spitalul Militar Central avea prima spălătorie pe bază de aburi și a fost primul spital cu iluminat electric din Europa, dar de atunci şi până în prezent, lucrurile s-au schimbat esenţial în acest domeniu. În perioada care urmează, avem în stadiu avansat de implementare proiectele de modernizare pentru blocurile operatorii şi secţiile de ATI, precum și consolidarea și refacerea unor clădiri emblematice – pavilionul dermatologie, urologie, anatomie patologică. Un alt demers de care sunt foarte mândră şi care chiar va fi emblematic pentru evoluţia şi dezvoltarea noastră ulterioară este proiectul de extindere şi modernizare a Spitalului Militar Central, iar pentru acest efort instituţional, avem fondurile necesare alocate şi sperăm ca, în maximum patru ani, lucrările să fie gata.
Asta presupune că vom demola unul dintre corpurile vechi, iar clădirea cea nouă va fi în legătură cu blocul chirurgical, cel de șapte etaje. De asemenea, se va construi un pavilion dedicat recuperării medicale, un pavilion pentru morgă, un laborator de cercetare şi o bancă de ţesuturi. Totodată, în contextul acestor noi construcţii, vom reorganiza toate circuitele de la nivelul spitalului. Provocările sunt multiple pentru că trebuie să te gândeşti, tot timpul, în ansamblu, să vezi pădurea fără să te împiedici de copaci.
Aţi spus că este un spital mare. Care este dimensiunea lui, în cifre?
Avem 1.249 de paturi de spitalizare continuă şi 60 de paturi de spitalizare de zi. Cu o schemă de personal bugetar de 2.300 de angajaţi şi un plan de contractare cu CNAS de 16 milioane de lei pe lună din internările continue, am reuşit să avem un buget de peste 630 de milioane de lei/an. Dacă ne referim la cifre, nu pot să nu precizez că spitalul se întinde pe o suprafaţă de 10 hectare, care trebuie gestionată, cu toate problemele ei administrative (reţeaua de apă şi canalizare, drumuri de acces, infrastructura clădirilor etc.), tot de managementul spitalului. Anual, înregistrăm peste 50.000 de internări la pat, peste 30.000 de internări de zi, peste 33.000 de prezentări în UPU şi aproximativ 185.000 de consultaţii în ambulator, deci este un spital mare.
Pe partea de prevenţie, de screening, cum vedeţi necesitatea unui astfel de program pentru România şi cine ar trebui să se ocupe de el?
În ceea ce priveşte screeningul, acesta are o importanţă majoră în menţinerea unei stări de sănătate optime în rândul populaţiei. Vă spuneam la începutul discuţiei noastre că ar trebui ca, o dată pe an, fiecare pacient să meargă la medicul de familie şi să fie evaluat. Contractul-cadru cu CNAS, cu care noi ne ghidăm pentru a oferi servicii medicale, prevede, ca o noutate începând din acest an, ca, o dată pe an, fiecare asigurat să îşi facă analizele uzuale, conforme cu vârsta. Problema în sistemul civil este că nu există o organizare în ceea ce priveşte vizita cetăţeanului la medic şi nici nu văd o atitudine proactivă a medicilor de familie, pentru a remedia această situaţie. La noi, în sistemul OPSNAJ, lucrurile stau altfel, „milităreşte”. De exemplu, militarii sunt programaţi la control periodic, în anumite zile, şi ei trebuie să vină. Aşa ar trebui să facă şi medicul de familie: să îşi programeze pacienţii din timp şi să îi evalueze.
Bineînţeles că screeningul trebuie delimitat pe anumite afecţiuni care s-au dovedit a fi de mare impact pentru sănătate şi la care prevenţia e foarte importantă. Mă refer la neoplazii, cancer de col uterin, de sân, cel colorectal, screeningul pentru bolile infecţioase cum ar fi cel pentru TBC şi aşa mai departe. Deci pot fi organizate multe programe, dar este foarte important cum se pleacă la drum, de la medicul de familie către populaţia beneficiară, şi cum se implementează. Ministerul Sănătăţii trebuie să obţină şi un feeedback pentru tot ceea ce se întâmplă, iar aici o importanţă majoră o are şi comunicarea, prin valorificarea tuturor canalelor media aflate la dispoziţie şi prin utilizarea unor mesaje adaptate, pe categoriile de public-ţintă.
Faceţi parte dintr-un sistem cu reguli clare în care lumea este obişnuită să le respecte. Cum ar trebui să facem noi această „militărie” cu populaţia civilă, ca să obţinem aceleaşi rezultate?
Eu cred că atâta timp cât medicului i se trasează nişte sarcini, dar nu există nicio cheie de verificare a corectitudinii actului medical prestat, inclusiv privind modalitatea în care acesta şi l-a dus la îndeplinire, nu putem vorbi despre feedback şi, implicit, despre posibilitatea penalizării. Din moment ce contractul-cadru prevede consultaţii anuale, ar trebui să se şi verifice dacă acestea s-au realizat şi în cazul în care avem de-a face cu o raportare fictivă, ar trebui să se regleze compensaţiile monetare ca atare. Ideal ar fi să nu ajungem la aceste măsuri coercitive, pentru că fiecare dintre noi trebuie să înţeleagă că, până la urmă, sănătatea înseamnă organizare, disciplină, regulile şi procedurile nu sunt opţionale, ci obligatorii. Teoretic, lucrurile se fac clar după ghiduri, după protocoale, foarte bine delimitate, însă problema este cine verifică. Toată lumea o să zică că suntem suprasolicitaţi, că nu sunt oameni destui, că ne pleacă doctorii. Eu cred că doctorii pleacă pentru că nu au predictibilitate în carieră, nu din cauza salariilor. Medicii nu ştiu ce se va întâmpla cu ei, nu sunt destul de bine instruiţi sau motivaţi. Un exemplu ar fi în cazul rezidenţilor care, în unele cazuri, sunt prea mulţi distribuiţi pe o clinică, la un medic, în timp ce alţi specialişti se plâng de lipsa tinerei generaţii căreia să-i predea ştafeta. Medicina se învaţă şi în sala de curs, dar experienţa clinică este cea care va face diferenţa între specialişti şi buni teoreticieni. Deci lucrurile sunt puţin mai complicate.
Pentru românul de rând, se impun sancţiuni? Mă gândesc la ţările în care dacă nu mergi la control când ţi se spune, asigurarea ta nu îţi mai acoperă diverse boli.
Lucrurile trebuie să pornească tot de la mine, medicul tău curant. Adică, eu îţi spun „domnule, eu te-am programat în ziua aceasta, iar tu nu ai venit. Te reprogramez”. Este dificil. În sistemul din care fac parte, dacă cineva nu îşi face controlul medical periodic, nu are voie să lucreze mai departe până când nu este verificat şi dat apt pentru îndeplinirea obligaţiilor de serviciu, iar asta atrage după sine imposibilitatea plătirii salariului.
Ce aţi schimba din punctul de vedere al politicilor de sănătate publică la noi în ţară, mai ales că acum se lucrează la acest pachet de legi al Sănătăţii şi se doreşte a se implementa într-un timp cât mai scurt?
Cred că lucrurile merg într-un sens bun, dar ca politici cred că ar trebui modificat, de exemplu, contractul-cadru astfel încât fondurile alocate pentru aceste analize anuale obligatorii să se arondeze cumva pacientului şi medicului de familie. Aşa se va putea şti sigur că îşi va face aceste investigaţii cetăţeanul. Dacă lăsăm ca aceste lucruri să fie aleatorii, să nu ne surprindă că apar nemulţumiri. Oamenii sunt plimbați între medicul de familie și laboratoarele de analize, unde niciodată nu sunt fonduri suficiente, se termină în primele zile ale lunii!
Pe de altă parte, trebuie să scădem cifra internărilor continue şi să ne orientăm către cele de zi. Trebuie să evaluăm mai mult conceptul internărilor de zi și suma acordată pentru plată la adevărata lor valoare şi la ceea ce înseamnă costurile reale ale actului medical prestat în acest format. În timp ce negociam indicatorii de management cu şeful secţiei de ortopedie, acesta îmi spunea că, atâta timp cât el face toate artroscopiile prin internare de zi, din suma alocată nu se scot nici măcar costurile materialelor consumate, caracteristice artroscopiilor, fără a mai pune la socoteală intervenţia chirurgicală ca atare etc. Comisiile de specialitate din Ministerul Sănătății ar trebui să stabilească, efectiv, costul real al acestor internări de zi şi care diagnostic se pretează la acest tip de internare. Internările continue trebuie să se adreseze pacienţilor în stare gravă, care chiar au nevoie de supraveghere medicală permanentă, nu trebuie să internăm pe cineva numai pentru faptul că pacientul nu are unde să stea. În spitalele pe care le-am vizitat în afara ţării, lucrurile sunt foarte clare: cel care stă în spital chiar are nevoie de acest lucru şi automat dacă eu am un număr mai mic de pacienţi spitalizaţi, mă duc cu toată energia către aceştia.
Este important, pe de altă parte, să se pună accentul pe educaţia populaţiei, iar aici intervine rolul, deloc de neglijat, al ONG-urilor. Este important, de asemenea, să se pună accentul pe educaţia şi instruirea rezidenţilor. Aşa cum este gândit acum rezidenţiatul, sunt centre în care aceştia se „calcă pe picioare” şi centre în care nu s-a mai mers, de ani buni, în vreun program de rezidenţiat. Ei trebuie să fie repartizaţi uniform. Mi se pare normal ca, pe de-o parte, să îi lăsăm pe rezidenţi să îşi aleagă unde vor să meargă, dar, în acelaşi timp, să facem şi o ierarhizare clară, pe specialităţi. Pentru pregătirea tinerei generaţii, consider că se impune să deschidem porţile şi către alte spitale, care să fie acreditate pentru programele de pregătire ale rezidenţilor. Asta ar da o perspectivă şi celor care pleacă, ar şti unde să se ducă şi ce vor să facă mai târziu, în cariera lor.
Pe de altă parte, având în vedere că suntem în această eră a telemedicinei, trebuie regândit sistemul medical şi legat de modul de comunicare cu pacientul în acest fel, pentru că poate avem pacienţi care preferă un diagnostic online. Trebuie să ne gândim că avem zone pe care nu putem să le accesăm în timp util pentru a salva viaţa unei urgenţe medicale. Şi oamenii aceia merită o şansă, aşa că şi acesta este un alt aspect care trebuie dezvoltat.
Ce planuri aveţi pentru viitorul apropiat?
Am foarte multe planuri şi toate sunt legate de evoluţia acestui spital şi de faptul că vreau ca acesta să îşi reia locul în societatea medicală şi academică, să fie un pilon de stabilitate și încredere pentru populație, să rămână în topul celor mai bune spitale din ţară şi, de ce nu, să concureze cu centre de prestigiu din străinătate. Vreau să reuşim să extindem şi să modernizăm spitalul, să îl dotăm la cel mai înalt nivel. Aş vrea să schimbăm puţin curricula de perfecţionare a medicilor militari pentru că, la acest moment, sunt multe specialităţi inaccesibile pregătirii rezidenţilor militari numai din cauza faptului că în anumite domenii nu avem încă, în spital, cadre didactice. În scurt timp, prin parteneriatele pe care le perfectăm cu spitale militare de referință din Occident, vom putea trimite medici, rezidenți sau specialiști, la perfecționare, într-un mod organizat.
Aş vrea ca fiecare an să ne ajute să ne schimbăm puţin câte puţin, fiecare dintre noi să aibă capacitatea de a se adapta la societatea în care trăim, la fluxul şi dinamica informaţiilor şi tehnologiilor, iar dacă această perfecţionare interioară se va petrece, cu siguranţă lucrurile, în ansamblul lor, vor evolua spre bine pentru întreaga societate.
Autor: Roxana Maticiuc
