Nicolae Done, Boston University și Observatorul Român de Sănătate
Adrian Gheorghe, Oxford Policy Management și Observatorul Român de Sănătate
Introducere
Mandatul lui Donald Trump de președinte al Statelor Unite, început pe 20 ianuarie 2017 într-o atmosferă încărcată de controversă, anunță deja schimbări majore pentru organizarea serviciilor de sănătate de peste Ocean. Unul dintre elementele esențiale ale campaniei lui Trump a fost opoziția acerbă față de legea Affordable Care Act (ACA), așa-zisa „Obamacare”. Promulgată în 2010 după o luptă politică dură pe linii strict partizane, ACA s-a confruntat cu un proces de implementare îndelungat și turbulent. Parțial, aceasta a fost din cauza opoziției neîncetate a republicanilor, care au încercat de nu mai puțin de 33 de ori să o abroge, dar și complexității legii de peste 2.000 de pagini (cu alte 10.000 de pagini de reglementări) care a dus uneori la confuzie în rândul furnizorilor de servicii, asigurătorilor și pacienților.
Totuși, după aproape șapte ani de la semnare și doi ani de la intrarea în vigoare a tuturor componentelor sale (2014), bilanțul de ansamblu al ACA este mai degrabă pozitiv. Se estimează că între 7 și 16 milioane de americani beneficiază acum de asigurare de sănătate, în condițiile în care nu erau asigurați anterior ACA. Proporția de neasigurați a scăzut corespunzător, cu aproximativ 4-6 puncte procentuale (de la 20% către 15%). Nu a fost evidențiat niciun efect economic advers major, precum inflația primelor de asigurare sau creșterea dramatică a costurilor de administrare. Cu toate acestea, sondajele par să indice cum cei mai mulți americani nu se simt afectați direct de ACA, iar cei mai mulți dintre cei care se simt afectați invocă unele efecte negative deja prevăzute, cum ar fi creșterea primelor de asigurare în rândul unor categorii restrânse de asigurați.
Alegerea lui Trump și păstrarea majorității în ambele camere ale Congresului înseamnă că republicanii au în sfârșit puterea politică să o abroge. Dar chiar vor abroga aceștia o lege atât de masivă fără a avea un înlocuitor viabil? Care elemente vor fi păstrate și care eliminate? Ce va însemna alegerea lui Trump pentru sistemul de sănătate american, un mamut cu cheltuieli de peste trei trilioane de dolari, anual?
Obamacare
Problema principală pe care a încercat să o abordeze ACA a fost insuficienta acoperire cu asigurări medicale de sănătate și, drept urmare, accesul limitat la servicii în rândul populației, mai ales în rândul unor categorii bine definite, precum adulții tineri cu venituri mici sau angajații firmelor mici și mijlocii. La baza ACA au stat trei obiective principale: eliminarea discriminării din piețele de asigurare private, extinderea acoperirii cu asigurări și creșterea calității prin promovarea unor metode noi de plată și livrare a serviciilor de sănătate. La nivel politic, legea este una centristă, având drept model reforma din statul Massachusetts promulgată de administrația lui Mitt Romney, în 2006. Asta explică și de ce este criticată nu doar de republicani, ci și de stânga democrată, care ar fi preferat un sistem de tip asigurător unic în care sistemul Medicare să fie extins întregii populații.
Extinderea asigurărilor a fost realizată printr-o combinație de asigurări publice și private. Întâi, programul Medicaid, finanțat în mod dual de guvernul federal și guvernele de stat, care conținea reguli complicate de eligibilitate, a fost extins tuturor adulților cu venituri sub 138% din pragul de sărăcie. Deși multe state controlate de republicani au refuzat să extindă programul, mai mult de 7 milioane de americani au fost acoperiți prin expansiunea Medicaid.
Apoi, guvernul federal a finanțat înființarea de piețe virtuale de asigurări („exchanges”) la nivel de stat, deși unele state au ales să participe într-o piață mai mare, creată la nivel federal. Prin aceste portaluri online, persoanele fără acces la asigurări prin angajatori și firmele mici pot compara diverse polițe de asigurare oferite de firme private sau cooperative. Alte 12 milioane de americani sunt acoperiți în prezent prin acest mijloc.
Pentru ca sistemul să funcționeze corespunzător, ACA a introdus mandatul individual, prin care cetățenii sunt obligați să aibă asigurare sau să plătească o amendă, și mandatul angajatorilor, prin care firmele cu peste 50 de angajați sunt obligate să le ofere acoperire sau să le subvenționeze planurile pe o piață virtuală. Au fost introduse, de asemenea, subvenții pentru cei cu venituri scăzute, finanțate printr-un impozit suplimentar pe salarii. Pentru a elimina discriminarea persoanelor deja bolnave, a fost interzisă refuzarea de către companiile de asigurare a clienților cu afecțiuni preexistente (o politică de tip „poliță garantată”). Tinerii sub 26 de ani au căpătat posibilitatea de a fi asigurați de planurile părinților, ducând la o creștere substanțială a acoperirii în rândul acestui grup de vârstă. De asemenea, au fost standardizate pachetele de beneficii, cu patru niveluri, în funcție de nivelul de acoperire a costurilor medicale.
Creșterea calității a fost vizată prin testarea de noi modele organizaționale și de plată a furnizorilor. Un exemplu sunt Accountable Care Organizations (ACO), sisteme integrate de livrare de servicii care au capacitatea de a-și asuma riscul pentru acoperirea unei populații de pacienți și care sunt plătite parțial pe baza stării de sănătate a aceste populații. Obiectivul legii a fost ca până la sfârșitul lui 2018 să transfere peste jumătate din plățile programului Medicare din plată pe serviciu în plată pe pachet (bundled payment). Per total, legea a facilitat experimentarea cu sute de programe de plăți alternative și a încurajat măsurarea calității și plata în funcție de performanță, deși lecțiile acestor experimente sunt în progres de elucidare și rafinare. Bineînțeles, legea își are criticii ei, în principal în rândul furnizorilor, care se plâng de creșterea răspunderilor birocratice, și în cel al angajatorilor, care sunt obligați să ofere asigurări angajaților.
Opțiunile lui Trump
În prima zi ca președinte, Trump a semnat în grabă o ordonanță executivă permițând agențiilor federale să schimbe, să întârzie și să ignore orice element al legii pe care îl consideră prea costisitor pentru pacienți, asigurători, medici etc. Deși foarte vagă, ordonanța l-a făcut pe Trump să apară consecvent în fața suporterilor, în timp ce liderii republicani caută soluții pentru vidul lăsat de abrogarea plănuită a ACA. Deja la scurt timp după ce o lege de abrogare a fost adoptată de Senat, protestele au erupt în câteva orașe, susținătorii ACA avertizându-i că abrogarea riscă să îi lase fără asigurare pe circa 20 de milioane de americani care au căpătat acoperire din 2010 până astăzi.
Altfel, dizolvarea Obamacare ar începe să producă efecte începând cu 2018. Un raport recent al Congressional Budget Office estimează că o abrogare a ACA similară cu tentativele anterioare ale republicanilor ar lăsa 18 milioane de americani fără asigurare medicală numai în 2018, urmând să depășească 30 de milioane până în 2026 (1). În paralel, cuantumul primelor ar urma să crească din 2018 cu 10-25%, în funcție de categoriile de asigurați și de competiția de pe piețele aferente acestora.
Programul Medicare, cel care oferă asigurare publică americanilor în vârstă de peste 65 de ani, va fi probabil păstrat intact, dar vor fi intensificate eforturile de a crește acoperirea prin planuri private prin componenta opțională Medicare Advantage. Deși planurile prezentate în trecut de legislatorii republicani au inclus transformarea Medicare într-un program de tip voucher, prin care beneficiarii ar primi o subvenție definită pentru cumpărarea unei polițe private, măsura este foarte nepopulară și va stârni, probabil, o considerabilă rezistență politică. Programul Medicaid va fi, probabil, țintit cel mai puternic, pentru că, în viziunea conservatoare a republicanilor, este un program prea costisitor, care descurajează munca. La nivelul asigurărilor private, Trump s-a poziționat în favoarea conturilor de economii de sănătate (Health Savings Accounts) – de asemenea o poziție controversată, în condițiile în care experiența internațională arată că acestea au șanse puține de a se dovedi eficiente și echitabile, motiv pentru care nu pot constitui baza pentru asigurarea acoperirii universale cu servicii de sănătate (2).
În concluzie, deși Trump și-a arătat zelul de a-și ține promisiunea legată de abrogarea ACA, în Congres se va da o luptă politică intensă pentru a realiza propunerile acestuia. Trump a fost repudiat de mulți politicieni din propriul partid și a dus o campanie de multe ori contrară ideilor și politicienilor din conducerea republicană. Per total, mandatul lui a adus deja incertitudine în rândul furnizorilor și în cel al asigurătorilor. Această incertitudine va continua, cel mai probabil, mult timp după inaugurare.
Referințe
- Congressional Budget Office. How Repealing Portions of the Affordable Care Act Would Affect Health Insurance Coverage and Premiums. Washington, DC; 2017 p. 1–4.
- Wouters OJ, Cylus J, Yang W, Thomson S, McKee M. Medical savings accounts: assessing their impact on efficiency, equity and financial protection in health care. Health Econ Policy Law. 2016;11(3):321–35.
