Interviu Dr. Adriana Mihalas, medic primar, medicină de familie
Care este statutul medicului de familie?
Din păcate, medicul de familie are acum un statut periferic, dat și menținut de legislația în vigoare. Este, ca să folosesc o metaforă, perceput ca un fel de ștampilă cu rază scurtă de acțiune, care trimite pacientul la medicul specialist. E nefiresc. Pacienții aproape că nu mai știu dacă personajul din fața lor este medic și vin, din ce în ce mai des, doar pentru a-și rezolva administrativ problema de sănătate : o trimitere către… Or, medicul de familie este mult mai mult: profesional vorbind, integrează o sumă de competențe care-i permit să pună un diagnostic corect, astfel încât trimiterea să se facă în timp util către specialistul indicat în terapeutica propriu-zisă. Factorul timp este esențial, de cele mai multe ori salvează vieți.
Aș recurge aici, pentru a defini medicul de familie, la perspectiva anticipată în celebrul roman SF al lui van Vogt, „Odiseea navei Space Beagle”. În esență, un grup de oameni de știință, din toate domeniile, explorează Universul și încearcă să deslușească, să explice tainele acestuia. Pentru prima dată însă, în acest grup, există și un personaj a cărui specialitate este, cum el însuși o definește, știința zborului peste amănunte, nexialistul (de la nexis, care înseamnă legătură). Fără a avea specializările colegilor, el este pregătit să sintetizeze, să articuleze logic informațiile și evaluările specialiștilor din fiecare domeniu. Și să tragă concluziile. Este pregătit să folosească virtuțile – indiscutabile–ale specialităților, fără însă a rămâne prizonierul limitelor acestora. Sunt „limite” nu în sens negativ, ci inerente profunzimii specializării. Atunci când sapi foarte adânc în miezul unui domeniu, inevitabil, pierzi perspectiva de suprafață a orizontului. Din acest punct de vedere, aș spune că medicul de familie este un integrator.
Este medicul de familie gatekeeper-ul sistemului de sănătate?
Ar trebui să fie, dar e greu de spus dacă mai este. Inițial, când a fost concepută ca specialitate, s-a încercat, teoretic, acest lucru. Am sfârșit prin a fi folosiți. Nu cred că, acum, mai este un gatekeeper. Evoluția sistemului de sănătate a derapat nefericit către marginalizarea lui. Nu cunosc rațiunile, dar cred că, în context, cele de economie în sistem au avut un rol decisiv. E adevărat, nu putem oferi servicii nelimitate, este limpede, nu pentru asta existăm, dar limitările impuse de sistem sunt neproductive. Cu titlu de exemplu, contractul-cadru nu este negociat în mod real. Ministerul Sănătății și CNAS vin cu un raport de forță asupra medicilor de familie care sunt, practic, obligați să-l semneze în forma „propusă’’…
Ce ar trebui modificat în contractul-cadru?
Sunt foarte multe lucruri de modificat în contract. Poate că ar trebui început cu esențialul: contractul trebuie să-și respecte definiția, să aibă părți cu șanse egale. Nu se face nicio mențiune concretă, în contractul-cadru, cu privire la condițiile de modificare a acestuia, deși se arată că poate fi modificat. Acel model ar trebui să fie stabilit printr-o negociere și un acord bilateral, la inițiativa oricăreia dintre părți, ceea ce nu se întâmplă mai niciodată. De exemplu, o consecință a dezechilibrului contractual este legat de platforma informatică. Nu există, în textul contractului, nicio clauză clară care să oblige CNAS să mențină în stare de funcționare platforma informatică.
Și de aici pornește totul. Casa evită în mod constant orice referire expresă la gestiunea platformei informatice, ca și când această platformă ar funcționa de la sine, ceea ce nu este real. Obligațiile pe care și le asumă Casa în privința sistemului informatic sunt obligații de mijloace, nu obligații de rezultat. Cu alte cuvinte, Casa este acoperită față de medici cu tot felul de comunicate: „Am făcut totul”, „vom face totul”, „ne preocupă”, „în general, a mers”. În mod normal, în contract ar trebui să scrie: „Casa se obligă să mențină funcțional sistemul informatic”.
În acest fel, orice defecțiune de sistem o face responsabilă, direct și cuantificabil. Asta înseamnă că medicii de familie ar trebui să stabilească, de comun acord, un set de criterii cu care să cuantifice daunele provocate de nefuncționare, pentru că ele există, astfel încât ele să poată fi introduse în contractul cu Casa, iar ei să poată fi despăgubiți, fără intervenția instanței. Mai mult, medicul de familie ar trebui să oblige Casa (aici, poate, și în cooperare cu asociațiile de pacienți, pentru că ei sunt cei esențial păgubiți) să instituie un sistem independent de monitorizare permanentă a funcționării sistemului informatic, astfel încât să fie eliminate explicațiile de genul„au fost unele momente, unele căderi, dar, în general, a funcționat”.
Există mai multe metode de a monitoriza platforma informatică. Pot fi monitorizări online sau offline, iar cinci oameni de IT sunt suficienți pentru toată țara, cu condiția ca această monitorizare să fie opozabilă, prin lege, Casei.
În ce fel sunt cuantificabile aceste daune, mai exact?
Noi lucrăm frecvent offline, pentru că sistemul nu funcționează. Din fericire, medicii de familie din țară sunt cuplați la internet, comunică între ei fie pe rețelele de socializare, fie pe mail și, deja, este de notorietate faptul că fiecare dimineață începe cu întrebarea: „La voi merge?” Toți facem print-screenuri, ne încurajăm unii pe alții să le trimitem către CNAS ca să demonstrăm că nu a funcționat, pentru că, în momentul în care eliberezi documente în contract cu Casa offline, te aștepți să nu le poți ridica în sistem, pentru că nu știi cât va dura defecțiunea, și atunci serviciul respectiv nu este decontabil, nu este recunoscut de către Casă.
O altă problemă importantă este scrisoarea medicală. Noi comunicăm cu specialiștii prin scrisori medicale. Nici scrisorile medicale nu sunt opozabile Casei. Ele nu sunt înscrise în format electronic, este un format tipizat în care urmărești ca medicul specialist să fie în contract cu Casa, să aibă un număr de contract, să fie parafat și să conțină anumite câmpuri. Numai că este o simplă informare. Scrisoarea medicală nu are alt rol, doar mă informează despre ce s-a întâmplat în spital. Dar, dacă se întâmplă ca medicul specialist să plece în concediu sau pleacă din țară, sau, Doamne ferește!– moare– , pacientul cu respectiva afecțiune rămâne fără tratament, pentru că, în aceste scrisori, sunt menționate tratamente care au în spate niște protocoale agreate de Ministerul Sănătății, care trebuie respectate. De multe ori, este vorba de medicamente cu preț ridicat care pot fi prescrise doar de specialiști. Dacă medicul de familie, urmând litera scrisorii medicale, scrie rețeta pentru pacientul respectiv, are toate șansele să plătească și să fie sancționat, și să i se impute rețeta, dacă în protocol nu este menționat că medicul de familie este prescriptor. Este un abuz, pentru că un medic de familie știe să citească. Prin urmare, dacă citești indicațiile unui specialist, înțelegi cum să urmărești pacientul din fața ta, mai ales că îl cunoști. Gândiți-vă ce înseamnă pentru o femeie în vârstă, de la țară, să trebuiască să meargă lunar sau o dată la trei luni la județ, la 60 km, să stea după un specialist care, în momentul acela, are o urgență, și să nu-și poată lua medicația esențială supraviețuirii. Vorbind în mod concret, cunosc zeci de medici de familie care trebuie să plătească o sumă imensă, pe care Casa spune că o datorează, pentru pacienții cu boală renală cronică. Dacă ar fi fost un singur coleg, poate că nu mi-aș fi pus problema, dar sunt mai mulți, pacienții trăiesc, iar motivele pentru care medicul și-a asumat să prescrie un medicament, fără de care pacientul ar fi murit, sunt obiective. Deci,eu aș spune că scrisoarea medicală ar trebui să fie documentul-cheie de comunicare între specialist și medicul de familie.
Actualmente, pe baza acestui document, eu nu pot să fac nicio prescriere, ceea ce e paradoxal pentru sistem. Nu cred că am vreun coleg, medic de familie în Europa, care să nu poată să prescrie orice medicament de pe piață.Și să răspundă pentru ceea ce face, evident. Pentru că, aici, intervine o altă problemă: prezumția de furt. Orice ai face, din start, mai toate reglementările pornesc de la premisa nedreaptă a incorectitudinii medicului, ceea ce este nefiresc și, mai ales, neadevărat.
Cum este viața medicului de familie cu cabinet în spatele Guvernului?
Din punctul acesta de vedere, am o nostalgie. Eu am crescut și m-am format la țară și am modelul medicului de familie din satul în care am crescut. Cred că partea cea mai frumoasă a acestei specialități se desfășoară în cabinetul medicului de la țară, pentru că el este singur în fața unui evantai de patologii. Practic, am colegi care asistă nașteri, care fac mică chirurgie. Nu poți să bați din degete și să vină ambulanța când ai drumul înzăpezit sau când ți-a căzut o căruță plină de oameni într-un șanț. Practic, este cea mai grea misiune pe care ar putea să o aibă un medic de familie. Medicul de familie care lucrează în oraș are o cu totul altă menire. Poate că în oraș ar fi gatekeeper. Sigur că eu am un mare avantaj: am specialiștii aici, în aceeași curte. Eu îi cunosc pe ei, ei – pe mine, și atunci nu mai există statutul acela periferic despre care vorbeam. Avem încredere unii în ceilalți, comunicăm. Eu știu foarte clar limitele colegului meu de la oncologie, de exemplu, cu care colaborez poate cel mai des, pentru că, din păcate, s-au înmulțit cazurile de cancer și un procent foarte mare dintre pacienții mei suferă de această afecțiune. Eu știu deja pașii pe care îi urmează colegul meu și scutesc pacientul de foarte multe drumuri și, atunci, factorul timp despre care spuneam este rezolvat. Dacă aș trimite pacientul să își aleagă singur specialistul, i-ar fi, categoric, foarte greu. Poate, calitatea cea mai mare pe care trebuie să o aibă un medic de familie care lucrează în oraș este portofoliul de specialiști cu care colaborează și modul în care lucrează cu ei. Ei îmi răspund la telefon pentru că niciodată nu i-am deranjat pentru fleacuri și știu că eu duc pacienții până la punctul la care nu mai pot să îmi asum partea de tratament.
Pacienții din rural sunt pacienți greu de tratat, pentru că, fiind obișnuiți să suporte, ei ajung la medic în stadii de boală avansate. La oraș, pacientul este obișnuit să vină ceva mai des și pot să prind o patologie din timp.
Sunt medicii de familie prea încărcați de ceea ce ar trebui să facă pentru pacienții pe care îi au pe listă?
Să vă dau un exemplu. Am spus, întotdeauna, că specialitățile medicale sunt soft, iar cele chirurgicale sunt hard, făcând o comparație cu IT-ul. Există oftalmologi care fac intervenții chirurgicale pe ochi, dar măsurarea dioptriilor, de exemplu, sau efectuarea unui fund de ochi este apanajul medicilor de familie în foarte multe țări din lume. Dermatoscopul, de exemplu, a fost inventat de un medic de familie din Australia. Ar trebui să pot pune un diagnostic, dacă el nu presupune o manevră sau o investigație de înaltă precizie și specialitate, pentru că fiecare manevră medicală presupune un timp de învățare. Medicul de familie ar trebui să poată să facă orice, până la aceste manevre de înaltă precizie și specialitate, rezervate, cum am mai spus, specialiștilor. În România, de multe ori, specialiștii fac ceea ce ar trebui să facă medicul de familie.
Vă dau un exemplu: noi luptăm, de foarte multă vreme, să urmărim pacienții cu risc de diabet, pacienții supraponderali. Există investigații minime de laborator și există tratamente care ar putea preveni apariția diabetului zaharat. Nu am reușit să obținem acordul să prescriem toți antidiabetice orale, dar primul argument a fost că noi putem să prescriem, fără niciun fel de probleme, în scop preventiv o anumită medicație, dar care nu e decontată de către CNAS. Acest lucru mi se pare că încalcă un drept al pacientului. Adică, îmi recunoști competența, pot să scriu și să îmi asum, dar nu îi decontezi pacientului pe motiv că medicamentul este ieftin. Este ieftin pentru cel care decide, nu pentru pacienți. Sunt oameni care nu-și permit nici acele sume.
Cum vedeți pachetul minim, de bază, din sistemul de sănătate? Este conceput într-o manieră corectă?
Da, văd altă formă mai bună. Există, tot în contractul-cadru, un capitol legat de monitorizările bolilor cronice, și sunt șase boli monitorizabile: hipertensiunea, dislipidemia, diabetul zaharat, boala renală cronică, astmul bronșic și BPOC-ul. Toate sunt costisitoare și, dacă ar exista un raport corect, o stadializare clară a pacienților care suferă de asemenea boli, o monitorizare corectă la nivel național, Ministerul Sănătății ar putea să prevadă în bugetul pentru următorii ani o sumă corectă. Ar putea ști exact câți bolnavi vor intra pe dializă, câți ar avea nevoie de transplant renal, câți vor face complicații hipertensive. Nu am inventat noi roata, statistici există.
Dar, pentru a putea calcula aceste sume, avem nevoie de o monitorizare corectă, de o raportare corectă. Monitorizarea în contract există și nu există. Dacă vă uitați, sunt foarte puține cazuri în care ne folosim, ca medici de familie, de documente care să includă cuvântul monitorizare. Pe un bilet de trimitere, eu pot să trimit pacientul într-un program național, în cazul în care este vorba de o boală rară sau gravă, pacientul ar putea avea o boală acută, o boală cronică sau poate să fie o boală care este inclusă în monitorizare. Doar că patologia monitorizabilă este o patologie cronică. Este greu să trimiți pacientul pentru monitorizare pentru că, întotdeauna, există mai multe diagnostice cronice, nu doar cel care este monitorizat, ca să nu mai pun la socoteală faptul că nu țise întoarce decontul, și atunci o includem la excepții, în loc să devină regulă.
Revin la contractul-cadru, care trebuie schimbat din temelii. Trebuie să avem șansa negocierii directe. Nu poți să negociezi un contract care îți este, practic, impus.
Ce planuri, proiecte aveți?
Vreausă mă retrag complet în privat, pentru că simt că pot să fac mai multe pentru pacienți dacă scap de birocrație. Nu vor beneficia toți pacienții de serviciile la care mă gândesc, dar rețelele private sunt din ce în ce mai aglomerate, pacienții preferă clinicile mici, care să includă un evantai cât mai mare de specialități. Prin urmare, consider că o colaborare cu un medic de specialitate, într-o clinică mică, e mai utilă pentru pacient, decât un mamut care să nu reușească să ducă până la capăt o patologie. Știu exact de ce am nevoie și ce nu mi se permite să fac, și atunci mi-am făcut propria schemă și cred că asta fac toți medicii de familie acum. Este un reflex de supraviețuire, nu este o regulă. Simt că pot să fac mai mult. Pot să urmăresc un număr mai mic de persoane, dar îmi asum răspunderea pentru ceea ce fac și mai știu că și pacienții m-au încurajat să fac asta.
Regretați că nu ați făcut o altă specialitate?
Sunt convinsă că, dacă aș lua-o de la capăt, aș alege la fel. Este medicina care mi se potrivește. Îmi place să am o relație apropiată cu pacienții mei, să îi cunosc de mici, să știu exact mediul în care lucrează, să le cunosc evoluția.
În 2011, Societatea Națională a Medicilor de Familie avut o inițiativă: pe rețelele noastre de socializare a fost pusă întrebarea:„De ce îți place să fii medic de familie?”. Urma ca aceste răspunsuri să fie trimise la Organizația Mondială a Medicilor de Familie, cu ocazia Zilei Internaționale a Medicului de Familie. Am stat să mă gândesc și am vrut să răspund, dar nu puteam să mă adun. Și am zis că răspunsul cel mai bun o să-l primesc de la pacienții mei. I-am întrebatși i-am rugat dacă pot să își răpească din timp și să îmi scrie dacă medicul de familie are un rol, unrost, dacă încurcă, dacă ajută sau dacă au ceva nemulțumiri, să îmi spună cinstit, ca să pot să am ooglindă clară a activității. Pe măsură ce veneau răspunsurile, emoțiile mele erau din ce în ce mai mari și, deșiau trecut aproape zece ani de atunci, recitesc cu plăcere testimonialele lor pe care mi-ampropus să le înrămez și să le pun în cabinet, în loc de diplome de participare la congrese. Ele spun foarte mult despre ce așteptări au pacienții de la medicul lor, mai mult decât despre cum este medicul lor. Unul dintre ele, care îmi este și foarte drag, este al domnului guvernator Mugur Isărescu, care a avut, din fericire, exact aceeași imagine despre rolul și rostul medicului de familie, așa cum le înțeleg și eu.
Știu că unul dintre proiectele dumneavoastră de suflet are legătură cu medicina de urgență.Cum s-a creat conexiunea între medicina de familie și cea de urgență?
Am colaborat foarte bine cu colegii de la urgență. Medicina de urgență a fost prima mea dragoste, neștiind că voi ajunge să lucrez în Capitală. Mi-am imaginat că o să fiu singură, undeva, în țară, și în scenariul acesta am realizat că nu o să mă descurc în urgențe majore. Atunci mi-am luat inima în dinți și, în ultimul an de rezidențiat, am făcut voluntariat la Spitalul de Urgență Floreasca. Medicina de urgență era, atunci, la începuturi. Era 1998 când, împreună cu acea echipă de entuziaști care instituiau medicina de urgență, m-am gândit că voi sta maximum șase luni, până prind și eu câte ceva. Din șase luni, s-au făcut trei ani. În acea colaborare, am învățat mai multe decât am învățat în toată facultatea și în tot rezidențiatul. Atunci am realizat că manevrele de urgență nu ne sunt familiare, când terminăm facultatea. Și nu din vina noastră. Vorbind de proiecte, am luptat și, în continuare, voi încerca să lupt, astfel încât cursurile de prim ajutor să fie obligatorii pentru medicii de toate specialitățile.
În lume există Legea bunului samaritean, care există și în România, în Legea 95, introdusă începând cu 2006, la inițiativa colegului Bogdan Opriță, lege care, în esență, prevede că orice persoană care este în fața unei urgențe poate acorda primul ajutor, la indicațiile dispecerului de la 112 sau, dacă a absolvit cursurile de prim ajutor, poate să facă niște manevre, și este absolvită de răspundere penală sau civilă, pentru că a acționat de bună credință. Adică, se încurajează acordarea primului ajutor. Altă parte a legii este în Codul penal,care prevede că lăsarea fărăajutor a unei persoane se pedepsește cu închisoarea. Sintagma „orice persoană” este, aici, cheia.Întrebarea logică este dacă eu, ca medic, sunt doar un bun samaritean (orice persoană) sau, defapt, sunt un profesionist. Desigur că, în context, trebuie să pornim de la premisa abilităților specifice unui medic, în domeniul primului ajutor. În consecință, cred că ar trebui să fie obligatorii cursurile de prim ajutor, și acestea trebuie făcute cu o anumităperiodicitate, pentru că, dacă nu ai de-a face cu urgențe în fiecare zi, este firesc să uiți manevrele respective. Prin urmare, o dată la trei sau la cinci ani, poți să refaci cursul care nu are mai mult de 6-10 ore. Pentru un profesionist este suficient.
Roxana Maticiuc
de Roxana Maticiuc
