Politici de Sanatate

Astmul sever – o prioritate în managementul afecțiunilor respiratorii cronice

18 ianuarie
13:01 2019
Astmul sever –  o prioritate în managementul afecțiunilor respiratorii cronice

Interviu cu prof. dr. Ruxandra Ulmeanu, medic primar pneumolog, președinte al Societății Române de Pneumologie

Un diagnostic greu de stabilit, un tratament a cărui corectitudine este, uneori, dificil de determinat, însă în lipsa căruia pot apărea agravări amenințătoare de viață, o necesitate de educație din ce în ce mai mare a pacienților – toate acestea sunt caracteristice astmului sever. Această categorie de pacienți necesită o atenție aparte din cauza numeroaselor complicații asociate. Simptomele resimțite zilnic de pacientul cu astm sever devin o povară extremă, boala fiind asociată și cu o performanță pulmonară alterată, ce reduce drastic calitatea vieții pacientului”, atrage atenția prof. univ. dr. Ruxandra Ulmeanu.

În general, când vorbim de boli obstructive cronice ale plămânului, vorbim de astm și BPOC. Când discutăm cu studenții, cu medicii rezidenți, unul dintre lucrurile fundamentale pe care îi învățăm este să fie atenți la simptomatologia de zi cu zi a pacienților. În BPOC, pacientul este simptomatic în fiecare zi, tușește, expectorează, obosește. Caracteristica esențială pentru pacientul cu astm este că are perioade foarte lungi în care nu prezintă simptome, iar boala se manifestă din când în când. În astmul sever, pacientul simte povara simptomelor astmului în fiecare zi.

Un alt lucru esențial este să învățăm medicul rezident sau studentul că pacientul cu BPOC nu va avea niciodată spirometria normală. Odată ce a apărut boala, spirometria lui este amputată și, evident, începe să progreseze. La pacientul cu astm non-sever, în perioadele acelea „normale” de viață, funcția pulmonară este normală. Pacientul cu astm sever este cu totul altfel, pentru că este simptomatic în permanență, impactul bolii este imens și continuu. Aceste simptome resimțite zilnic devin o povară extremă. Totodată, trebuie să avem în vedere dacă vorbim de un astm sever – o categorie cu totul aparte sau vorbim de un astm necontrolat terapeutic din anumite motive.

Cum putem depista care este tipul exact de astm de care suferă pacientul?

Primul lucru la care trebuie să fii atent este dacă pacientul își ia medicația. Dacă într-adevăr o administrează în fiecare zi, pentru că, așa cum spuneam, în astmul non-sever sunt perioade silențioase, în care pacientii sunt tentați să nu își ia medicația. Astfel, trebuie să urmărim dacă își iau medicația regulat, dacă folosesc corect inhalatorul (de elecție, în orice formă de astm, este administrarea inhalatorie). Dacă nu îl folosesc corect, chiar dacă pacientul este aderent la tratament, eficacitatea medicației nu este evidentă.

În al doilea rând, suntem obligați să verificăm dacă diagnosticul de astm este real. La un moment dat, trebuie să reconsiderăm diagnosticul, să reevaluăm pacientul pentru alte potențiale etiologii cu manifestări de astm asociate sau pentru comorbidități asociate (obezitate, reflux gastroesofagian, patologie de căi aeriene superioare, depresie, anxietate). Astfel se ajunge la un astm necontrolat (nu astm sever), la care trebuie să luăm în calcul intervenția pentru non-aderență, administrarea corectă a medicației inhalatorii, tratamentul obezității, bolii de reflux, anxietății etc. Poate va fi necesar să reconsiderăm treapta de tratament (potrivit recomandărilor Global Initiative for Asthma – GINA), în sensul suplimentării acestuia. În afara acestor aspecte, trebuie să acordăm atenție și factorilor de risc, dacă pacientul este expus în continuare la trigerii care declanșează astmul. Dacă, după verificarea acestor aspecte, astmul este tot necontrolat, pacientul trebuie evaluat în cadrul clinicilor specializate pentru astmul sever.

Cât durează un diagnostic corect al astmului sever?

Durează peste un an, uneori și mai mult, mai ales că această severitate a astmului nu este constantă. În momentul în care a fost diagnosticată boala, poate să fie un astm ușor sau moderat, iar ulterior să devină sever. De exemplu, la femei se poate întâmpla acest lucru în momentul în care apar schimbările hormonale, menopauza. La un moment dat, după apariția menopauzei, un astm moderat sau ușor poate evalua spre unul sever.

Care sunt recomandările terapeutice în cazul pacienților cu astm sever?

Treptele superioare de tratament, conform ghidului GINA, sunt treptele 4 și 5. Treapta 4 cumulează cea mai mare parte dintre opțiunile terapeutice disponibile. Uneori, luând aceste medicamente de treaptă 4, pacientul poate avea în continuare astm necontrolat, în ciuda tuturor acestor opțiuni terapeutice. Deja ne gândim să abordăm acest caz ca un astm sever. Cele mai de temut riscuri pentru pacienții cu astm sever și, în același timp, care necesită atenția cea mai mare din partea noastră din cauza calității scăzute a vieții sunt pacienții de treaptă 5. Acești pacienți necesită, pe lângă tratamentul obișnuit, și corticoterapie sistemică în fiecare zi. Corticoterapia inhalatorie este tratamentul de bază pentru tot ceea ce înseamnă astm în general. Este tratamentul de primă intenție în astm. Riscurile sunt minime în raport cu beneficiile, la această medicație. Corticoterapia sistemică înseamnă altceva: administrată într-o lungă perioadă, constant, oricât de mici ar fi dozele, atrage după sine complicații.

Marea problemă a pacientului cu astm sever este aceea că nici sub această terapie maximizată nu are boala ținută sub control. Acest lucru înseamnă simptome zilnice: tuse, expectorație, șuierat, sufocare și agravări (exacerbări) ale astmului. Aceste exacerbări pot duce pacientul cu afecțiune severă în sfera „crizei” de astm amenințătoare de viață, foarte periculoase, practic poate muri din cauza acestui astm.

O altă problemă este a pacienților care își subevaluează simptomele, chiar se obișnuiesc cu ideea că sunt bolnavi. Iar urmarea firească este că nu își mai iau tratamentul cum trebuie, constant, în fiecare zi. Un studiu extrem de recent (2017–2018) al Societății Române de Pneumologie privind aderența la tratamentul inhalator a pacienților cu astm și BPOC arată că jumătate dintre pacienți „uită” să își administreze tratamentul zilnic, iar 47% dintre aceștia nu și-l mai administrează în perioadele când se simt mai bine. Este important să educăm această categorie de pacienți deoarece, chiar dacă simptomele nu sunt extrem de severe, poate apărea o astfel de exacerbare amenințătoare de viață, inclusiv cu risc iminent de deces.

Dacă pacientul cu astm este pe terapie maximală plus corticoterapie sistemică și tot nu se obține controlul simptomelor, este evident că trebuie găsită o soluție terapeutică suplimentară pentru a beneficia de o calitate mai bună a vieții.

Când ajunge pacientul la terapiile biologice?

Aceste terapii biologice au apărut de curând. Au avut niște rezultate spectaculoase, dar ca să le putem prescrie pacienților, trebuie să parcurgem mai multe etape, trebuie să personalizăm tratamentul. O anumită terapie biologică este bună pentru un anumit pacient, dar s-ar putea să nu aibă niciun efect pentru un altul. Este foarte clar că, pe lângă pașii parcurși mai devreme, trebuie să stabilim și fenotipul pacienților cu astm sever pentru a determina exact ce tip de terapie biologică li se potrivește. Pacientul cu astm sever este unul greu de manageriat pentru că are multiple valențe a căror deslușire necesită, în primul rând, timp. Astfel, stabilirea terapiei biologice potrivite presupune un proces medical extrem de amplu, complex, uneori de durată. Dar efectele sunt spectaculoase. În cazul în care terapia biologică este cea potrivită, acești oameni încep să aibă o viață normală, fără absenteism de la locul de muncă, fără internări în spital pentru exacerbări severe, fără simptomele chinuitoare care le-au marcat viața în fiecare zi.

Un pion important în managementul pacientului cu boli respiratorii este medicul de familie. Este acesta pregătit să facă față unui pacient cu astm sever?

Medicul de familie are un rol esențial pentru pacientul cu astm sever. Trebuie să acorde o atenție aparte acestei categorii de pacienți. Și, esențial, să trimită acest pacient la medicul specialist ori de câte ori afecțiunea nu evoluează mulțumitor sub tratament, când se agravează atât simptomele, cât și exacerbările.

Bolile respiratorii nu au fost considerate niciodată la fel de grave precum cancerul, diabetul, afecțiunile cardiovasculare, drept dovadă că și în astm sau BPOC numeroase terapii nu au compensare integrală (nu doar biologicele, ci și anumite inhalatorii). Totuși, cât de grave pot fi?

Pot fi foarte grave. Pacienții cu astm sever decedează. Pacienții cu BPOC decedează. Pacienții tușesc, expectorează, obosesc, au „crize de sufocare”. La cei cu astm sever se limitează drastic capacitatea de efort, deci nu mai pot face mare lucru din activitățile zilnice, apar manifestări dramatice în timpul nopții (mai ales în a doua jumătate a nopții și dimineața). De foarte multe ori, astmul alergic merge mână în mână cu rinita, boala se poate agrava sever în contextul asocierii acestor afecțiuni. 7

Concluzie

Trebuie să acordăm o atenție aparte pacienților cu astm sever. Etapele diagnosticului și managementul terapeutic în această formă de boală sunt procese complexe, îndelungate. Dar beneficiile devin ample și spectaculoase pentru pacienți, în condițiile unui tratament adecvat, în care terapiile biologice au un rol fundamental, esențial.

 

Societatea Română de Pneumologie – educare și informare în bolile respiratorii

Medicul de familie este o verigă importantă în managementul pacienților cu boli respiratorii, campaniile de educare și informare ale acestora fiind printre prioritățile Societății Române de Pneumologie. Societatea profesională a încheiat recent programul de evaluare a aderenței la tratament a pacienților cu astm și bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC). Un segment-țintă al acestui program l-au constituit medicii de familie. „Am dorit să aflăm de la dânșii ce viziune au referitor la aderența pacienților la tratamentul inhalator cu boli obstructive, respectiv astm și BPOC, care sunt problemele de interrelaționare cu acești pacienți și care sunt felurile în care colaborează ei cu medicii specialiști”, a declarat prof. dr. Ruxandra Ulmeanu, medic primar pneumolog, președinte al Societății Române de Pneumologie.

Care au fost rezultatele acestor întâlniri cu medicii de familie?

În partea de curs i-am pus la curent cu ultimele opțiuni referitoare la diagnostic și tratament în astm și BPOC, dar în același timp, și asta a avut un răsunet foarte bun, i-am întrebat ce probleme întâmpină în raport cu pacienții lor cu astm și BPOC, despre cât de aderenți sunt ei la tratament.

Un alt aspect pe care l-am luat în calcul cu aceste proiecte este faptul că relația dintre noi și medicii de familie trebuie îmbunătățită. Am făcut pași uriași înainte, în ultimii 10–15 ani, prin intermediul acestor workshop-uri, nu numai în ceea ce privește medicii de familie, ci și pacienții.

O mare problemă la pacienții cu boli respiratorii este non-aderența la tratament. Cum poate fi remediat acest aspect?

Au fost implicați în acest proiect peste 400 de pacienți. Rezultatele au fost uimitoare: non-aderența la tratamentul inhalator de astm și BPOC (adică proporția de pacienți care nu își iau în mod ordonat, corect, tratamentul) a fost de 68%!

Printre motivele de non-aderență la tratament invocate de pacienți au fost cele financiare, cele legate de îndoiala pacienților că tratamentul chiar îi ajută, dar, în cazul a 49% dintre cazuri, pacienții pur și simplu uită să ia tratamentul.

Acest aspect este foarte important pentru noi, pentru a ne da seama ce trebuie remediat.

Unul dintre cele mai importante motive de imposibilitate de a controla boala cum se cuvine este dat de faptul că pacienții nu își iau medicația.

Iar prin intermediul acestor workshop-uri în care noi, medicii, am vorbit despre astm și despre BPOC „pe limba pacienților”, am putut schimba spectaculos non- aderența la tratament a pacienților. Le-am explicat pacienților de ce trebuie să ia acest tratament inhalator perceput fie ca o jucărie, fie ca un drog și că nu trebuie să se ferească de lume atunci când au nevoie de inhalator. Le-am oferit Ghidul pacientului cu astm și Ghidul pacientului cu BPOC. Ca rezultate, la minimum trei luni după ce am avut această întâlnire cu ei, non-aderența la tratamentul inhalator a scăzut cu 57%. Procentul celor cu aderență bună la tratamentul inhalator a crescut cu peste 70%!

Există o astfel de inițiativă și în ceea ce privește astmul sever?

Avem prevăzute în proiectele Societății Române de Pneumologie pe 2019 cursuri de e-learning și workshop-uri pentru astmul sever. În acest fel, din ce în ce mai multă lume va fi la curent cu problemele existente în acest domeniu. Cu atât mai mult cu cât putem vorbi acum de apariția acestor terapii biologice, care pot ține astmul, chiar și unul sever, sub control, astfel încât pacienții să aibă o viață normală, fără exacerbări și crize grave.

de Valentina Grigore

Alte articole

TOP

Interviu dr. Mihaela Vlaiculescu

revista politici de sanatate-Republica Moldova

revista politici de sanatate

Abonează-te la newsletter

:
: